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强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。




临床表现:

好发群体:

10~40岁,平均发病年龄为25岁。男性较女性多见,男女发病率之比为(2~3):1。有阳性AS家族史者发病率更高。

疾病症状

一般起病隐袭。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发僵,尤以卧久(夜间)或坐久时明显,翻身困难,晨起或久坐起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧痛,偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。

本病的全身表现一般不重,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。强直性脊柱炎可并发IgA肾病和淀粉样变性。

本病常累及青壮年,患者往往都处于学习、工作的重要阶段,如果没得到恰当的治疗,造成学习、工作能力下降,甚至残疾,对于患者会造成较大影响。本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,1~2年内就可以出现明显的脊柱强直以及驼背变形等,更有个别髋关节受累严重者会导致长期卧床;而有的患者亦可长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。



疾病治疗:


AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量的目的。


非药物治疗

①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

②劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。

③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

④减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

⑤炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。


药物治疗

(一)一般药物

1.非甾体抗炎药:这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。

2.柳氮磺吡啶:该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。本品起效较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性,一般以0.25 g,每日3次开始,以后每周递增0.25 g,直至1.0 g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的非甾体抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。

3.甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及ESR和CRP水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化,血细胞减少、脱发、头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。

4.来氟米特:本药对AS的外周关节炎疗效较佳,有个别报道亦能减轻骶髂关节炎症的进展,该药在临床上主要用于AS的脊柱外表现的治疗。该药通常以10mg/d剂量应用,病情较重者可加至20mg/d。

5.糖皮质激素:少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲泼尼龙15 mg·kg-1·d-1冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。

6.沙利度胺(thalidomide,反应停):一些难治性AS患者应用后,临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50 mg/d,每7~10 d递增50 mg,至150~200 mg/d维持。本品的不良反应相对偏多,常见的有嗜睡、头晕、口渴、便秘、头皮屑增多,少见的不良反应有白细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等,对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每2~4周查血和尿常规、肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。妊娠期女性服用该药可导致胎儿呈短肢畸形(海豹胎),因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者(包括男性)应禁用本药。

7.中医中药:中国传统的针灸疗法及中药对AS有一定治疗作用。

(二)生物制剂

所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。生物制剂针对风湿病的发病机制,比传统免疫抑制治疗更具特异性,从理论上讲,有可能从根本上控制疾病的进展,而不对正常的抗感染免疫产生影响。该类药物的出现使AS等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。依那西普(Etanercept):是将编码人TNF p75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的融合蛋白,它能可逆性地与TNF-α结合,竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。推荐用法为:25mg,皮下注射,每周2次;或50mg,皮下注射,每周1次,两种用法对AS的疗效相近。其他如:英夫利西单抗(Infliximab):是人/鼠嵌合的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。阿达木单抗(Adalimumab):是一个全人源化的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。


外科治疗:

髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者,为了改善患者的关节功能和生活质量,可考虑行人工全髋关节置换术。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。对于脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明显生活障碍,如:行走时无法看到前方几米外的路,此类患者可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形,但该类手术风险较大,可能使脊髓受损而导致下肢截瘫,因此对于脊柱畸形并不非常严重者不建议手术矫正,应在内科积极治疗下进行体疗康复锻炼,亦可一定程度地减缓或抑制畸形的发展。



疾病预后:

应强调指出的是,在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后较差。尽管生物制剂的出现令本病的预后已经有了较大改观,但本病仍是一种慢性进展性疾病,难于彻底根治,应在专科医师指导下长期随诊。


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