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输卵管妊娠

输卵管妊娠系指受精卵在输卵管内着床发育,发病部位以壶腹部最多,约占55%~60%;其次为峡部,再次为伞部,间质部最少。  

   一、诊断

   (一)病史  

   有盆腔炎、子宫内膜异位症、不孕史或以往有过输卵管妊娠。

   (二)临床表现

   1.停经:80%患者主诉有停经史,除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,大都有6~8周的停经史。有少数患者因有不规则流血,误认为月经来潮而自诉无停经史。

   2.腹痛:为就诊的主要症状,早期时常表现为患侧下腹隐痛或酸胀感,当输卵管妊娠流产或破裂时,患者突感下腹一侧撕裂样疼痛,常伴恶心、呕吐。当血液局限于患部,主要为下腹痛;当血液从下腹流向全腹,疼痛则向全腹扩散;血液积聚在子宫直肠凹陷处时,出现肛门坠胀感。

   3.阴道不规则出血:量少,一般不超过月经量,色深褐或红,淋漓不净,并可有宫腔管型组织物排出。

   4.内出血:因腹腔内急性出血,患者可出现晕厥,休克,其严重程度与腹腔内出血量及出血程度成正比。

   5.检查

   (1)妇科检查:阴道后穹窿饱满、触痛、宫颈有举痛,宫体稍大,子宫一侧或后方可触及块物,质如湿面团,边界不清楚,触痛明显。

   (2)腹部检查:有腹腔内出血时,腹部有明显压痛,反跳痛,患侧为重,可有轻度肌紧张,出血多时叩诊有移动性浊音。

   (三)辅助检查

   1.尿好娠试验阳性,但阴性并不能排除输卵管妊娠。

   2.血β-HCG放免测定灵敏度高,血β-HCG阴性可排除异位妊娠。由于β-HCG在停经3~4周时即可显示阳性,故可用以辅助早期诊断宫外孕。

   3.超声诊断:早期输卵管妊娠时,B超实时显象,可见子宫增大,但宫腔空虚,宫旁有一低回声区。如见妊娠囊位于子宫以外更可确诊。如输卵管妊娠已破裂可见盆腔内有积液。

   4.后穹窿穿刺:疑有腹腔内出血者,可用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹,抽出暗红色不凝血为阳性结果。内出血量多,腹部有移动性浊音时,可作腹腔穿刺,抽出不凝血液即为阳性。

   5.腹腔镜检查:适用于早期病例及诊断不明确的病例。腹腔镜直视下可见输卵管妊娠的病灶,破裂口,盆腔内出血或肿块形成等。患者腹腔内出血量多及休克情况下禁忌作腹腔镜检查。

6.子宫内膜病理检查:适用于阴道出血较多的患者,目的是排除宫内妊娠,病理切片中仅见蜕膜而无绒毛,或呈A-S反应;但如内膜为分泌反应或增生期并不能除外输卵管妊娠。

(四)鉴别诊断:应与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、卵巢肿物蒂扭转鉴别。

   二、治疗

   (一) 手术治疗

1.输卵管妊娠治疗原则以手术为主,一般确诊后即行手术。

   2.手术方式一般采用输卵管切除术,适应于出血量多,休克患者。

3.对有生育要求的年轻妇女可行保守性手术,以保留输卵管及其功能。

根据孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式。如壶腹部妊娠行输卵管切开术取出孕卵;伞端妊娠行孕卵压出术;峡部妊娠可行病灶切除、断端吻合术;间质部妊娠应争取在破裂前手术,行子宫角部楔形切除及输卵管切除术。上述各种手术,如有条件者均可在腹腔镜下进行。术后应在切除输卵管或血液中查找绒毛,如未见,应于术后每日测定β-HCG,可疑持续妊娠时,采用MTX,用法同保守治疗。

自体输血:缺乏血源情况下可采用,回收腹腔内血液应符合:妊娠<12周,胎膜未破,出血时间<12h,血液未污染。每100ml血中加3.8%枸橼酸钠10ml抗凝,6-8层纱布过滤后输回体内,自体输血400ml补充10%葡萄糖酸钙10ml。

   (二) 药物治疗

   主要适用于未破裂,要求保留生育功能者。

   1.适应证一般认为符合下列条件者可采用药物治疗。

   (1)输卵管妊娠直径<3cm。

   (2)输卵管妊娠未破裂。

   (3)无明显内出血。

   (4)血β-HCG<2000IU/L。

   2.用药方法

   (1)全身用药:常用甲氨蝶呤1mg/kg,每隔日1次,肌注,共4日。同时用甲酰四氢叶酸钙0.1mg/kg隔日肌注一次,共4日(二者交替应用)。

   (2)局部用药:在B超引导下或经腹腔镜直视下将甲氨蝶吟直接注入孕囊或输卵管内。

   (三)注意

   1.手术应保留卵巢,除非卵巢有病变如肿瘤等必须切除者。同时需仔细检查对侧卵巢。

   2.治疗期间需密切观察一般情况,定期测体温、血压、脉搏、腹部体征及妇科阳性征变化,B超及尿HCG转阴状况,如效果不佳,β-HCG持续上升,急性腹痛,破裂时,应及早手术。保守治疗3个月后可随访输卵管碘油造影,了解患侧输卵管情况。


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