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医学心理

分离性障碍

病名定义 分离性障碍原是叙述癔症精神症状的一个名称(见“癔症”条),《国际疾病分类》第10版(1992)废用癔症一词而以此词取代,它包括癔症的精神障碍及部分躯体障碍。?

发病机理 分离性障碍通常认为起病和结束均较为迅速,发病与精神因素有紧密联系。各种类型的分离性症状一般在几周或几月后消失,特别是其发作与创伤性生活事件有关时更是如此。如果发作与无法解决的问题和人际关系的困难有关,则可能发展成为慢性状态。分离性障碍也可能在轻微的头部外伤后发生。曾有报道说电休克、催眠之后亦可发生。?

体征 分离性障碍的临床表现常见的几种类型如下。

分离性遗忘

是常见的分离性障碍,事实上各种分离性障碍都包含一定的分离性遗忘成分。主要特点是突然的记忆丧失,特别是最近发生的重要事件的记忆丧失。它不是由于器质性脑病变如癫痫、多发性硬化或颅脑外伤所致,也不能用平时的健忘或疲劳来解释。遗忘内容往往集中于创伤性事件,如意外事故、亲人突然死亡或病人感到羞辱、冤屈的经历等。常是部分的或选择性的遗忘,所遗忘的范围和程度可每日不同,甚至每次询问也不一样,但事件的核心部分一直“不能回忆”。完全而广泛的遗忘罕见,如出现,则常是神游症的一部分。伴随遗忘的情绪变化各异,但严重抑郁少见。可有困惑、苦恼和寻求注意的行为,也可能有泰然接受的表现。病人表情是机警的,通常不表现任何痴呆症状。

分离性神游

表现分离性遗忘的所有特点,加上似乎有目的的漫游症状。病人从家中或工作地点外出,此时自我照料的能力依然保存。有些病例可以全新的身份出现,但一般仅持续几天,偶尔可有相当长时间的完全的人格转换。所到之处可能是以前熟悉和有重要情感意义的地方。病人对发生于神游症阶段的经历虽有遗忘,但病人当时的行为在他人的观察中常表现“正常”。

分离性木僵

病人表现木僵,但检查不能发现任何器质性证据。发病前常有创伤性生活事件或明显的人际关系问题。在木僵时病人可能有某种程度的意识改变。但病人的肌张力、姿势、呼吸、眼睑和眼球协调运动等表现说明病人既非入睡,又非昏迷。亦无证据表明病人患精神分裂症或抑郁症。

朦胧和附体状态

本病特点是暂时丧失对自己身份的意识和对周围环境的理解。有些病人的“自我”似为另一种人格、死去的亲属、神灵或某种“力量”所替代。病人的注意和意识局限于当时环境的某个方面,运动、姿态和谈吐单调重复。附体状态的内容与社会文化背景有密切关系。

多重人格

基本特征是在一个个体上存在两种或两种以上的不同人格,交替出现,每一种人格均相当完整,各有其不同特征。常见的形式为双重人格,所表现的两种人格互不联系,其行为、思维和情感依当时的人格而定,通常遗忘以前的一种人格。在首发病例中,一种人格转变为另一种人格是突然的,并与精神创伤性事件密切相关。以后亦可在催眠、疏泄或精神创伤后发生这种人格转换。

分离性运动、感觉障碍

主要表现为运动或感觉的功能改变或丧失,促使病人就诊,但检查不能发现躯体疾病的客观体征。其症状常反映出病人对某一躯体疾病的想像或认识,不符合生理或解剖的规律。精神检查与社会环境的调查常提示这种功能障碍有助于病人逃避令人不快的矛盾冲突,或取得别人的同情与支持,或用来表示病人的不满。但病人一般都否认这些情况,而把烦恼归咎于症状或功能障碍。这种功能障碍的程度常有变化,并可附加某些可引起注意的夸张行为。有些病人的运动障碍与皮肤感觉缺失可以是由于暗示或自我暗示的结果。有些病人对肢体瘫痪等严重残废可以泰然处之,毫不焦虑,称为“泰然漠视”(belle indifference)。临床上常见的运动或感觉功能的分离性障碍有:单个或多个肢体的瘫痪或无力、分离性抽搐、失音症、异常运动、站立不能、步行不能、界线分明的皮肤感觉缺失、失明、管状视野与耳聋等。

鉴别诊断 诊断分离性障碍时首先应和器质性疾病相鉴别。①癫痫大发作后遗忘、颞叶癫痫发作后的神游与腚胧状态都可能与本病混淆。②分离性抽搐有时很像癫痫性抽搐,但癫痫发作常无明显诱因,突然意识丧失。全身强直,或发出喊叫声,随即倒地。继而面部及肢体出现有节律的迅速抽动,脸色先发红后发绀,并可有跌伤、咬破舌头和小便失禁,一般历时2—3min即自行停止,进入昏睡或意识混浊状态,醒后常有头痛、无力等症状,对发病经过不能回忆。如为精神运动性癫痫,一般发作时间短暂,意识模糊,表情茫然,常有唇、舌或手部无意义的不自主动作。心因性抽搐则罕见咬舌、跌伤和小便失禁,意识不丧失,常与情绪性诱因密切相关。脑电图检查常有助于确定癫痫的诊断,但脑电图正常也不能完全排除癫痫的可能。对不典型或可疑病例的鉴别,不应只根据个别发作的临床表现下诊断,应着重了解是否有癫痫发作的可靠证据。③脑外伤、脑肿瘤、脑变性、肝性脑病、低血糖症、低钙血症、血卟啉病、多发性硬化、乙醇(酒精)或药物中毒等与本病也常有鉴别困难。神经系统损害的体征、持久而明显的意识模糊、实验室检查的阳性发现可与癔病区别;多发性硬化早期极易产生与本病混淆的感觉运动障碍,病人出现苦恼的情绪反应和寻求注意的行为。使鉴别诊断十分困难,常需要一段时间的检查观察才能确诊;对于已知患有中枢或周围神经疾病的病人,下分离性障碍的诊断需要格外小心。下述几点有助于诊断:①发病年龄:分离性障碍很少在40岁以后首次发病。②发病前应有精神刺激,如无刺激,则本病诊断可疑。③患病有利于病人回避冲突,或获得支持。

其次要和其他精神疾病相鉴别。精神分裂症早期亦可有本病的表现,但是,分离性障碍表现的多重人格在任一时刻都是完整的人格,而精神分裂症是人格的统一性发生障碍,有联想障碍、情感倒错或有明显观念和情感的矛盾,医生常难以与精神分裂症病人接触交流。

最后,本病尚需与诈病鉴别,通常蓄意伪装常与回避重大问题有关,如犯罪、要被判重刑等,但这种病例少见。通常经过一段时间检查观察均可作出诊断。?

治疗 本病以心理治疗为主,可适当配合药物和物理治疗。医生与患者之间应建立良好的关系,使患者对疾病有足够的认识,并对疾病的治愈具有坚强的信心和决心。对有躯体症状的患者,可选用药物或物理治疗,配合语言暗示。对有精神症状的患者,可选用抗精神病药物,极度兴奋者,可肌内注射。有焦虑症状的患者,可用抗焦虑药物。此外,针灸、中药、直流电或感应电治疗,均可配合应用。

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