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健康体检

医学心理

焦虑障碍(强迫症、恐怖症、焦虑症)

强迫症:以重复出现患者并不愿意出现的某些观念、意向和行为为特征。患者常为这些重复出现的强迫现象所苦恼,虽努力克制,但无法摆脱。

病因 家属调查资料表明,强迫症患者的一级亲属中较多的人有强迫症状,另有人统计,约1/3的患者病前具有强迫个性特点,如拘谨、犹豫、节俭、过分注意细节、要求十全十美等。但也有一些具有强迫个性的人并不发生本病。部分患者有明显的精神因素作为起病诱因,还有一些患者起病与怀孕、分娩、过劳等躯体因素有关。?

人群 患者男性多于女性,以从事脑力劳动者居多,起病年龄多在16—30岁。?

强度与传播?

发病率 本症少见。在国外一般人口中。其患病率为0.05%—1.0%;约占精神科患者1%—2%。据中国资料,约占神经精神科初诊病例的0.1%。?

诊断标准 定义:指主观体验到源于自我某些观念和意向的出现是不必要的,或其重复出现是不恰当的,但又难以通过自己意志的努力加以抵制,从而引起患者强烈的紧张不安和严重的内心冲突。伴随的某些重复动作的行为往往是患者为了减轻其内心的紧张不安,屈从于令人不快的思想和意向或进行对抗而呈现出来的继发现象。

(一)症状学标准:至少有下列四项强迫症状中的一项

1.强迫观念:有某些想法或表现的出现明知是不恰当的或不必要的,并引起紧张不安,但无法摆脱。如出门后常想起门或抽屉是否锁好;信寄出后常想起地址是否写错,反复思考一些无实际意义的问题等。

2.强迫情绪:出现某种难以控制的不必要的担心,如担心自己丧失自我控制能力.精神失常、出现违法或不道德的行为等。

3.强迫意向:感到内心有某种强烈的内在驱使力或立即行动的冲动感,从不表现为行为,却使患者感到非常紧张和担心。如感到自己立即想从高处往下跳的冲动意向。

4.强迫动作:如患者屈从于强迫观念或对抗强迫观念而表现出来的、重复进行的动作或仪式行为。如强迫性计数、强迫性洗手、为了避免不祥而产生的仪式行为等。

(二)严重程度标准:应具备以下两项

1.上述症状使患者工作、学习效率明显下降,或对日常生活产生不良影响。

2.患者明知这些强迫症状是不恰当的、不必要的,但苦于无力摆脱,因而感到痛苦。

(三)病程标准:研究病例病程至少3个月。

(四)应排除下列疾病

1.脑器质性疾病,如脑炎、脑外伤、中毒等;

2.精神分裂症;

3.抑郁症。?

诊断依据 诊断主要依据上述强迫症状,但不伴有脑器质性疾病或精神病的表现。?

体征 临床表现可分为强迫思维、强迫行为和混合性强迫症三类。

(1)强迫思维:如强迫怀疑、强迫联想、强迫回忆、强迫性穷思极虑、强迫性对立思维、强迫意向(患者常为某种与正常心理相反的意向所纠缠)等。

(2)强迫行为:如强迫检查、强迫计数、洗涤等仪式动作。

(3)混合性强迫思维和动作。

起病可急可缓,但多系缓慢起病;症状可为单一的,也可为多样的;可只有强迫观念,或强迫行为,或两者兼而有之。患者明知自己的这些观念和行为毫无现实意义,不应重复,力求摆脱,但无能为力。且往往在试图克制这类强迫症状时,出现明显的焦虑不安。

本病病程可为进行性、波动性或静止不变,也可间以较长的缓解期。一般以病前个性健全,病程呈间歇性、焦虑或抑郁症状明显的病例预后较好。病前具有强迫个性,起病年龄小、症状严重者预后较差。部分病例可自发缓解。?

鉴别诊断:抑郁症患者可有强迫症状,而强迫症患者尤其是强迫性穷思极虑患者也常伴有抑郁,且都可呈现发作性病程。需对整个疾病的发展过程加以分析,才能鉴别两者中何者为原发,何者为继发,有情感性精神病家族史或既往史,抑郁症状出现早而严重,有强烈自杀企图者,应首先考虑抑郁症的诊断;精神分裂症患者也常有强迫症状,特别是在疾病早期,其鉴别要点在于是否存在精神分裂症的症状。精神分裂症患者常不以强迫症状为苦,缺乏摆脱这类症状的强烈愿望;某些脑器质性损害患者也可出现重复行为,但并不具有强迫性质,患者对这类重复思想和行为常采取漠然的态度。?

疗效评定标准

(一)治愈

1.精神症状和躯体症状消失,自觉良好。

2.能恢复病前的工作能力和生活。

(二)好转

1.精神症状和躯体症状基本消失

2.能从事脑力和体力劳动。?

治疗 治疗常有一定的困难,应向患者说明这类疾病的性质,不要过多地注意症状或勉强克制症状,以免增加焦虑和紧张。工作和生活安排宜紧凑而有规律。业余时间应多参加文娱体育活动。

强迫思维和强迫行为虽然常同时存在,但两者的治疗方法不同,强迫思维常与抑郁有密切关系,治疗可选用氯米帕明、米帕明(丙咪嗪)、氟西汀等抗抑郁药治疗,亦可用抗焦虑药劳拉西泮等。亦可试用思维停顿法(thought stopping)等行为治疗。强迫性仪式动作与抑郁联系则不大密切,和强迫思维相比,行为治疗更为有效。据报道,采用有计划地暴露治疗(expesuretherapy),可使约70%的病人症状好转。?

预防?

历史考证 Esquirol(1838)首次描述了一个强迫怀疑的病例,并将其归入“单狂”(monomania)一类。Morel(1861)创用“强迫观念”一词。Janet(1903)提出精神衰弱的概念,并把除癔症以外的各种神经症,如强迫症、恐怖症等都包括在内。Freud(1895)把强迫症与恐怖症分开。巴甫洛夫最初把强迫症归人精神衰弱一类,其后他认为可把强迫症从精神衰弱中分出,并认为强迫症为高级神经活动局部障碍,其表现主要是强迫症状;而精神衰弱则为高级神经活动普遍障碍,主要表现为在个性基础上,出现某些强迫症状和一般脑衰弱症状。中国最初把强迫症合并于精神衰弱之内,并包括了恐怖症。1994年中国精神疾病分类及ICD-10分类中均将强迫症归于神经症之内。而精神衰弱一词,已废弃不用。

恐怖症

恐怖症,是以对特定的事物或境遇怀有强烈恐惧为特征的一种神经症。

病因 病因未明。按照学习理论的解释,认为本症是恐惧反应的条件反射形成伴随习得性回避(learned avoidance)的结果,由于应激性事件与焦虑素质共同作用所引起。一些患者具有胆小、害羞、依赖、内向等性格特点。部分患者有精神因素作为诱因,但另有部分患者起病时未能发现明显精神刺激。常见的恐怖症主要有下述三类。?

人群 多数发病于青壮年期。动物恐怖症儿童期发病者男女患者人数相近。成年患者中动物恐怖症和广场恐怖症均以女性为多。?

强度与传播? [---分页---]

发病率 据国外资料,恐怖症在一般人口中的患病率可高达77/1000,较严重的一种恐怖症——广场恐怖症的患病率为6.3/1000。?

诊断标准 定义:指某些特殊处境、物体或与人交往时产生异乎寻常的、强烈的恐惧或紧张不安的内心体验,从而出现回避反应。这种反应虽明知其不合理,但在相同场合仍反复出现,难以控制。

(一)症状学标准:由下列情况之一引起强烈的恐惧或紧张不安,因而竭力回避。

1.特殊的处境:如人群聚集(聚会恐怖或广场恐怖)、独处密闭的室内(幽闭恐怖)、登高临渊(高处恐怖、深渊恐怖)、过桥(过桥恐怖)、越过马路(过街恐怖)、进入学校(学校恐怖)等。

2.某些物体:如小动物(动物恐怖)、尖锐物体(尖锋恐怖)、流血(血液恐怖)、不洁物(不洁恐怖)、棺材或坟墓等不祥物(不祥恐怖)等。

3.与人交往:如怕邂逅陌生人(对人恐怖)、见人脸红(脸红恐怖)等。

(二)严重程度标准:上述症状妨碍了工作、学习或日常生活的正常进行。可伴有昏倒等植物神经症状。患者认识到上述情况引起的回避反应是不合理的、不必要的,但不能摆脱,要求治疗。

(三)病程标准:可长可短。研究病例的病程至少3个月以上。

(四)应排除下列疾病

1.精神分裂症;

2.抑郁症。?

诊断依据 诊断主要根据上述临床特点。抑郁心境也常同时有恐怖症状,特别是广场恐怖症,是否两者同时诊断或诊断两者中的一个,取决于症状发生的先后次序及何种症状为主。如在恐怖症状出现之前先有抑郁,则应诊断为抑郁症。?

体征

1.广场恐怖症(agoraphobia)

目前所指此症的恐怖场所已不局限于广场,而是泛指害怕进入商店、餐馆、拥挤的人群和公共场所,或害怕独自乘坐火车、汽车、飞机或进入难以迅速离开的地方。患者有原发性恐怖性焦虑,其焦虑的心理和自主神经症状与其他焦虑并无两样。其主要特征是这类患者有特殊的焦虑性情境和对所恐怖的情境有特殊的回避行为。恐怖程度轻重不一,轻者只稍有不安,重者可发生惊恐发作。患者出现胸闷、心慌、有昏倒感、濒死感乃至失控、将要发疯的感觉,即使患者知道其他人并不认为这些情境具有危险,也不能解除其焦虑,常常只要想象进入恐怖的情境之中,就可产生期待性焦虑。有些病人甚至完全不敢离家。广场恐怖症最易影响日常活动,一想到曾经出现过惊恐发作的情境就十分害怕,如有信任的亲友陪伴,焦虑常可有戏剧性减轻。患者常有抑郁症状,也可出现强迫、自发性惊恐、人格解体和社交恐怖症状,但通常不占据主要地位。

2.社交恐怖症(social phobia)

常起于少年,害怕被人注视从而导致回避社交的情境。患者认识到这种恐惧或担心大过分,但并不觉得是被迫的。男女发病率相等。社交恐怖可有孤立性或普遍性两种形式,前者仅限于公共场合吃饭、说话或与异性接触,后者则累及家庭以外的几乎所有的社交场合。症状与焦虑症相似,脸红、震颤、恶心特别常见。患者常有自卑感和害怕批评。只要有可能,患者尽量回避恐怖的情境,即需要进行社交活动的场合。也可发展为惊恐发作,严重者可导致“在家不出”,而与严重广场恐怖症相似。亦可有抑郁、强迫和人格解体症状,但不如广场恐怖症多见。

3.单纯恐怖症(simple phobia)

指恐怖限于特殊的情境或事物。例如,接近某些动物、登高、雷雨、黑暗。幽闭、吃某些食物、拔牙、看到出血或受伤以及害怕接触到某些疾病等。单纯恐怖症以儿童常见。成人发生单纯恐怖症多数起于青年期,对动物恐怖通常都起于儿童。尽管单纯恐怖的对象分散,但一旦接触即可引起惊恐发作。如不经治疗,可持续数年或数十年。与广场恐怖和社交恐怖不同,常不能发现并存的其他精神症状。出血恐怖表现比较特殊,一般伴发心动过缓,偶可晕厥,而不是心跳加快。害怕疾病存在的忧虑,如与特殊场合有关,包括接触癌症。传染病、性病、艾滋病患者或害怕注射污染,应归于恐怖症。如果是相信自已患病,并不与特殊场合有关,则应归入疑病障碍或妄想性障碍之内。

此外,还有一些特殊类型,如学校恐怖症,主要发生于7—12岁的男孩,他们公开表示拒绝上学,勉强去上学则发生饮食和睡眠障碍,或出现恶心、呕吐、腹泻、头痛等症状,因而不同于一般的逃学。

恐怖症可伴有普遍的焦虑情绪,常回避与所畏惧的事物接触,严重时经年累月足不出户,也可伴有抑郁情绪及自杀行为。病程大多很长。但儿童恐怖症预后良好,在起病后5年内几乎全部可以好转或痊愈。成年患者,急性起病,病程较短,由外界刺激引起者预后较好。

鉴别诊断 与强迫症的鉴别要点为:恐怖症主要是情感障碍,而强迫症则以认识障碍为主。当恐怖症患者遇到特殊事物或境遇时,立即产生不安情绪,并试图回避,一旦离开这类事物或境遇,不安情绪迅即减轻或消失。患者并不因为恐惧是不合理的而产生矛盾心理。强迫症则不然,当强迫观念或强迫行为出现时,常引起患者严重的内心矛盾,或反覆思考,或采取仪式动作试图减轻内心的不安;即使如此,患者的不安情绪仍然不能完全消除。起源于强迫观念的恐怖症,称为强迫性恐怖症。这类患者明知不会发生但又反覆害怕自已会做出某种不恰当的或愚蠢行为。如害怕伤害别人,怕自已住河里跳,怕会当众喊出粗话脏话,或怕当众脱光自已的衣服等,应归入强迫症。

与焦虑症的鉴别要点为:焦虑症以焦虑情绪为主,不对特殊事物或境遇怀有严重恐惧。焦虑的内容常很广泛,或缺乏具体的内容。其发作与遇到引起恐惧的事物或情境无关。如惊恐发作的发生与特殊情境有关,则应诊断为恐怖症。?

疗效评定标准

(一)治愈

1.精神症状和躯体症状消失,自觉良好。

2.能恢复病前的工作能力和生活。

(二)好转

1.精神症状和躯体症状基本消失

2.能从事脑力和体力劳动。

治疗 治疗有心理治疗与药物治疗两类,目前常用解释性心理治疗,使患者对疾病有正确的认识和态度,增强与疾病作斗争的信心。地西泮(安定)之类抗焦虑药物,小剂量的米帕明(丙咪嗪)或苯乙肼之类抗忧郁药物,对减轻症状可能有一定效果。据初步报道,阿普唑仑有治疗惊恐发作与广场恐怖症伴发惊恐发作的作用。行为疗法,包括系统性脱敏疗法,暴露恐怖情境疗法,全身松弛疗法,或与恐怖的情境接触之前进行剧烈的体育活动等有一定效果。