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妇科内分泌介绍

多囊卵巢综合征诊断与治疗中的常见临床问题

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是妇科内分泌临床中最常见的疾病,其确切病因尚不清楚,是一种以性腺轴失调(无排卵)为主,全身性神经-内分泌-代谢网络失调的异质性综合征。相关因素包括基因、环境.生活方式、情绪等。

关于PCOS的诊断,目前临床上应用较多的是2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)鹿特丹专家会议推荐的标准,简称为“鹿特丹标准”,即

(1)稀发排卵或无排卵;

(2)高雄激素的临床体征和(或)血生化学表现;

(3)超声显示多囊卵巢

上述3条中符合2条,并排除其它疾病后方可诊断。

对PCOS患者治疗的宗旨是解除其病理环节,满足患者需求,包括:调月经,抗高雄,治不育和调代谢(肥胖,高胰岛素血症)。更重要的是在解决以上问题的基础上,达到预防远期疾病的目的,如心血管病、2型糖尿病和子宫内膜癌等。

本文就在PCOS的诊断和治疗中常见的几个临床问题进行讨论。

一.关于青春期“PCOS"

1.青春期如何诊断PCOS?与青春期暂时无排卵月经紊乱如何鉴别?

青春发育期由于肾上腺初现所致的一过性高雄以及因H-P-0轴在发育的过渡阶段表现的月经不规律,致使这些女孩的临床表现酷似“PCOS”。然而临床上尚无很好的方法来鉴别是青春发育过程还是PCOS,因此至今没有专用于青春期PCOS的诊断标准。国际专家的建议是对于青春期女孩一般不轻易诊断PCOS。但是,不诊断不等于不治疗。应对存在的各种临床问题积极治疗,有什么问题解决什么问题。主要的目的是预防发生远期疾病。

2.青春期“PCOS”是否需要治疗?服达英-35对青春期女孩H-P-0轴功能的建立是否有抑制?

青春期出现类似“PCOS”的症状,如月经失调和代谢失调都应当积极治疗。治疗的主要目的是为了远期的健康。高雄表现可根据患者的愿望决定治疗措施。

治疗青春期的内分泌紊乱是必要的。达英一35。不是在青春期滥用,主要用于有高雄表现的青春期女孩。这是为了抑制由于雄激素过多所致H-P-0轴的不适当反馈调节,因此这种抑制是治疗的需要。这种抑制是可逆的,停药后可以恢复。

3.青春期应用达英-35有年龄限制吗?(治疗的最小年龄)

月经初潮后,有应用的适应证(高雄),无禁忌证,本人要求治疗高雄体征,对治疗药物知情后就应当可以用,没有明确的年龄限制。一般先短期使用3-6个月,是否更长期应用需跟患者共同协商和评估后决定。

二.关于疗程

1.治疗“PCOS”,可以连续服用达英-35多少周期?

临床研究资料显示,连续使用达英-35。3—6个月痤疮显著改善,而多毛的症状需治疗6—9个月才能明显改善。这是达到疗效的一般疗程。对于有生育要求患者,可在降雄有效后停药,继而进行促排卵治疗。对于无生育要求者·高雄症状缓解后可停药观察,若有症状反复可再用;亦可继续用药以巩固疗效,是否能长期应用的主要考虑是其长期应用的安全性。

2.长期服用达英-35后是否会体重增加,脸上长斑?

体重增加属于多因素影响,应作具体分析,以斟酌处理。一般的0C引起体重增加的原因:液体潴留、蛋白质的同化作用、脂肪沉积。而达英-35。中雌激素含量低,其孕激素为抗雄激素作用较强的醋酸环丙孕酮,无同化作用,一般不会引起明显体重增加。

皮肤色素沉着也是与多种因素有关。甾体避孕药引起皮肤色素沉着与雌激素有关,可促进垂体中间叶分泌过多促黑色素,刺激黑色素细胞的活动;也可能由于促进ACTH(促肾上腺皮质激素)分泌过剩。皮肤敏感患者或有其它代谢问题或日晒等都可能发生皮肤色素沉着。

3.长期服用达英-35后是否会过度抑制,影响生育?

口服避孕药对H-P-0轴的抑制是可逆的,停药后就可以恢复。现代口服避孕药中的雌、孕激素都是低剂量的,不会造成永久的抑制。研究表明停用口服避孕药后的生育力不受影响,也不增加子代畸形率。口服避孕药更不可能导致卵巢早衰。

三.关于疗效

1.用达英-35 6个月,雄激素没降下来,该怎么用?

(1)态度:·不担心,因为用药前已排除其他高雄疾病,不会有严重的问题发生。

·不奇怪,因为总睾酮没降,不代表体内有活性的雄激素水平,临床体征减轻也表明抗雄治疗有效。

·不绝对,因为睾酮的测定是存在变异的:个体差异、时间差异和测定误差都可能影响睾酮的测定值,所以睾酮的测定值不是评估抗雄效果的绝对指标。

(2)建议做法:·若睾酮水平没下降,反而明显升高,且高雄体征加重,应重新评估,除外其他高雄疾病,如肾上腺皮质增生或肾上腺皮质肿瘤(鉴别诊断见表1);

·若睾酮水平没下降,但上下幅度不大,无生育要求者可继续治疗高雄体征,有生育要求者可积极促排卵,给予一线或二线促排卵治疗。

表1  女性高雄的鉴别诊断

分类

PCOS

CAH

分泌雄激素肿瘤

病程

青春期始

自幼(CAH)

后天,病史短

高雄

T水平               <2nmol/L          <50ng/dl

稍高或正常   <3-5nmol/L   <200-300ng/dl

明显高        <5nmol/L    <300ng/dl

   更高           <7—9nmol/L

临床表现

多毛、痤疮

男性化(生殖器、肌肉,毛发、嗓音)库欣表现

男性化(嗓音,喉结,多毛、隐蒂增大)

月经

不正常

不正常

短期内变化

卵巢形态

多囊

多囊

增大、包块

肾上腺形态

正常

          增大

包块,异位

其他体征

肥胖

高血压、血钾异常

  不定

17a羟孕酮

正常

  升高

正常或高

地塞米松试验

正常

正常/异常

异常

(ACTH)试验

正常

正常/异常

异常

2.用达英-35 6个月,卵巢多囊无改变,该怎么办?

目前公认的几个PCOS诊断标准中,从来没有将卵巢多囊(PCO)作为诊断PCOS的必备标准,这一条实际上是可有可无的。治疗后出现卵巢多囊无改变,建议:

(1)态度:·不担心,因为用药前已排除了长肿瘤和其它器器质性疾病,卵巢多囊并非要紧,也无危险;

·不奇怪。卵巢多囊与无排卵有关可出现在正常月经卵泡期。可出现在其它慢性无排卵闭经;

·不绝对,既然卵巢多囊不是诊断PCOS的绝对标准,也就不是评估疗效的绝对标准。

(2)建议做法:·不必反复B超,数卵泡数。除非助孕促排卵

·不轻易宣布治疗无效

· 继续根据患者需求解决问题,包括调月经。抗高雄,促排卵,调代谢

3.用达英-35 6个月,停药后仍闭经,该怎么办?

(1)态度:停药后仍闭经并不奇怪、世界上没有任何药物能保证停药后月经一定自动恢复正常。月经的调节受多种因素影响,特别是神经-内分泌系统的准确调节功能,也受个体差异和环境因素的影响,许多非 PCOS患者也会随时出现闭经或月经不调。

(2)建议做法:任何时候月经不正常,都应当治疗,因为调经的更重要意义:预防子宫内膜远期疾病。在重新评估闭经的原因后继续按患者的需求调月经。有生育要求的可以开始促排卵。