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妇科肿瘤介绍

宫颈癌手术理论新进展

19世纪末,确定了恶性肿瘤的根治性手术原则,规定切除范围包括肿瘤原发灶及较大范围的相邻组织,即Halstedian术式。在随后的20世纪前半叶,该原则开始适用于多种实体肿瘤的外科治疗。20世纪后半叶,广泛性手术的并发症发生率受到关注,并为恶性肿瘤切除的保守性术式打下了基础。宫颈癌的手术方式基本与此演化过程一致。

在过去的100年里,肿瘤手术治疗的原则已由Halstedian术式演变为针对多种实体瘤的保守性术式。采用广泛性子宫切除术治疗宫颈癌,也在这100年里获得了发展和革新。目前,存在4种宫颈癌的治疗方式:1.改良广泛性子宫切除术+选择性辅助治疗;2.对绝大多数病例实施彻底切除宫旁组织的广泛性子宫切除术;3.个体化的手术治疗;4.在保持手术范围广泛性前提下行保留神经的广泛性子宫切除术。

 

一、宫颈癌手术的分类

1974年,美国M.D. Anderson肿瘤中心的Rutledge提出,将宫颈癌手术分为5型,用以治疗不同期别的宫颈癌:

I型为稍微扩大的全子宫切除术,兼带切除少量宫旁组织,主要用于宫颈原位癌、微癌与筒形宫颈管内膜腺癌,后者术前行放疗。

II型为扩大的全子宫切除术,即Wertheim的Te Linde变式,切除较多的宫旁组织,于输尿管内侧切断、缝扎子宫血管,但不从膀胱子宫颈韧带分离输尿管,用于深度难定的微癌。

III型为Meigs术式,切断所有宫旁与阴道旁组织并行盆底淋巴结切除术,适用于I-IIA期及放疗后复发癌而膀胱、直肠未受累者。

IV型为宫颈癌根治术,自主韧带、膀胱子宫韧带与输尿管下段完全游离,膀胱上动脉亦切断、缝扎,阴道切除上3/4,用于IIB期及可保留膀胱的前侧中央性复发癌。

V型为更广泛的超根治性子宫全切除术,输尿管末段或部分膀胱或(及)直肠随同子宫、宫旁组织、附件及盆底淋巴结一并切除,用于少数III-IVA期患者。

Rutledge的分类法成为目前广泛采用的宫颈癌手术分类方法。

表1. Rutledge宫颈癌子宫切除术分类

型别

    

适应证

I

筋膜外全子宫切除,让输尿管向旁侧偏离,切除耻骨膀胱韧带

原位癌到早期间质浸润癌

II

切除主韧带及骶韧带的1/2,阴道上1/3

微小浸润癌,放射后小的复发灶

III

切除全部主韧带及骶韧带及阴道上1/2

IbIIa

IV

切除全部输尿管组织及膀胱上动脉,切除阴道3/4

前部中心复发癌,有可能保留膀胱

V

切除部分远端输尿管及部分膀胱

中心复发癌累及部分远端输尿管和膀胱

二、宫颈癌术式的发展

1. 广泛性术式

1.1 经腹广泛性子宫切除术

1878年,波兰的Freund发表论文,报告了宫颈癌的经腹手术方式,成为经腹宫颈癌手术的创始人。随后,Clark、Wertheim和其他人认识到,宫颈癌患者子宫切除术后经常局部复发与手术切除的范围不够有关。同时还注意到,盆壁淋巴结转移是通过宫颈旁淋巴引流发生的。1898年,Wertheim完成了第一例经腹根治性子宫切除术(radical abdominal hysterectomy)和盆腔淋巴切除术。

早期行广泛性子宫切除术的病人死亡率高达30%,尿道瘘的发生率达15~20%。当时,被实施这种手术病人非常有限,只有极少的外科医师接受培训能完成此手术。20世纪初,放射治疗被用于治疗宫颈癌。放疗的实用性和较低的死亡率,使其在很大程度上取代了外科手术在治疗宫颈癌中的地位。到了20世纪40年代,Meigs发表的有关广泛性子宫切除术的论文,加上麻醉方法的改进、血库的建立、抗生素的发展和其它围手术期的处理,使得宫颈癌的手术治疗在美国重新受到重视。

在20世纪后叶,广泛性子宫切除术被用于治疗早期宫颈癌,这些病例发生宫旁浸润的风险较低。广泛性子宫切除术的术后死亡率降至1%以下,尿道瘘的发生率也降到1%左右。早期宫颈癌的治疗首选手术还是放疗,从20世纪后叶开始成为争论的焦点。争论的结果是,不同的治疗方式所对应的病例标准应进一步细化。

在宫颈癌手术发展的过程中,“经腹广泛性子宫切除术”的概念也发生了变化。直到20世纪90年代,治疗宫颈癌的标准术式仍是III型广泛性子宫切除术。其后,一种更为保守的II型广泛性子宫切除术被应用于治疗病灶不超过2cm的病例。术后并发症发生率降低。

1.2 经阴道广泛性子宫切除术

继Freund在1878年创立经腹子宫切除手术的8个月后,约在1879年Czemy改从阴道内操作,是宫颈癌阴道内手术的创始人,当时该术式的死亡率也高。1893年Schuchardt对宫颈癌病人的手术重新由阴道内操作,该术式被Schauta、Navratil等继承和发展。1901年,Schauta改良了Czemy和Schuchardt的经阴道宫颈癌手术操作方法,并提倡经阴道宫颈癌根治术。为纪念他的贡献,目前经阴道广泛性子宫切除术也称作Schauta手术。

在Schauta最早采用经阴道广泛性子宫切除术治疗宫颈癌的20世纪初,由Wertheim开创的经腹广泛性子宫切除术手术死亡率较高。但随后,Wertheim证明他的术式对于治疗肿瘤具有更好的临床结局,可能是因为他同时切除了癌转移的盆腔淋巴结。因此,盆腔淋巴切除+广泛性子宫切除术成为治疗宫颈癌的标准术式。然而,由于盆腔淋巴结切除无法经阴道完成,Schauta术式几乎逐渐被人遗忘。

20世纪60年代初,Navratil已完成经阴道广泛性子宫切除术1000例以上。尽管如此,仍普遍认为阴式广泛子宫切除术操作困难,多需借助于触觉操作,且不易教学,是造成至今该术式未被广泛采用的重要原因。另一方面,与经腹广泛性子宫切除术切除范围倾向缩小的趋势一样,经阴道广泛性子宫切除术亦有类似演化。Stockel改良了Schauta术式,用于治疗病灶较小的病例。所谓的“Schauta-Stockel术式”即等同于II型广泛性子宫切除术。

1.3 腹腔镜辅助下经阴道广泛性子宫切除术及腹腔镜下广泛性子宫切除术

20世纪50年代,Mitra描述了一种联合术式,即腹膜外盆腔淋巴结切除+经阴道广泛性子宫切除术,但这种术式并未被广泛接受,主要是因为需要在双侧腹股沟另做两条切口。Dargent和Querleu后来发表论著证明了腹腔镜下淋巴切除的可行性,并随之提出了腹腔镜辅助下经阴道广泛性子宫切除术(LAVRH),给Schauta术式带来了新生。

在过去的15年间,LAVRH技术也不断地革新。最早腹腔镜仅被用于盆腔及腹主动脉旁淋巴结的切除,随着手术经验的积累,腹腔镜也被用于切断子宫血管、分离输尿管、打开组织间隙等。最近,近侧及远侧宫旁组织切除也可在腹腔镜下完成。一些医师也成功地完成了腹腔镜下广泛性子宫切除术。

1.4 盆腔脏器切除术

盆腔脏器切除术最早由Brunschwig提出,手术包括切除膀胱、尿道、生殖器官(含外阴/阴道)、会阴和肛门/直肠。后来的改良,有缩小手术范围的趋势。该手术明显提高了患者的5年生存率,前盆腔脏器切除术后的5年生存率达到30-60%,后盆腔脏器切除术后达20-40%。

对于晚期盆腔癌症患者,盆腔脏器切除术已经从一种姑息性措施转变为治疗性手段。它在原发盆腔癌症病例治疗中的地位和安全性也被重视。随着手术技巧和经验的提高,腹腔镜手术理所当然地将被用于盆腔脏器切除。到目前为止,已有多个个案报道采用腹腔镜手术为宫颈癌复发患者实施前盆腔脏器切除。

盆腔脏器切除术的适应证是接受全剂量放疗后复发的宫颈癌病例,且主要应用于中心型复发病例。在开腹手术中尿路改道常采用输尿管乙状结肠吻合术,在腹腔镜下亦采用此方法。切除物均从阴道取出。对于盆壁受侵犯的病例,均应放弃行盆腔脏器切除术。

2. 保守性术式

2.1 经阴道广泛性宫颈切除术+腹腔镜下盆腔淋巴切除术

这是经典Schauta术式的变种,区别在于先行腹腔镜下盆腔淋巴切除,再从子宫峡部或以下部位切除宫颈,残端与阴道缝合。随着腹腔镜手术的开展,Dargent 于1986 年首次应用腹腔镜下盆腔淋巴结切除加经阴道的广泛性宫颈切除术,彻底减轻了经腹手术造成的腹膜粘连问题。迄今,已有400 多例病例报道,并有40 多例成功分娩活婴。

在决定治疗方案之前,盆腔MRI检查是有必要的。只有低危的年轻患者才适合做这种术式。建议以下病例选择原则:

1.渴望保留生育功能

2.无生育能力减低的临床证据

3.FIGO分期IA2-IB

4.病灶大小不超过2cm

5.阴道镜检查提示宫颈受累局限

6.无淋巴转移证据

7.无血管周围间隙浸润

8.向患者充分告知该术式的优缺点

9.该术式用于治疗腺癌的数据有限,但此并不认为是禁忌证

Querleu和Childers等首先报道了腹腔镜下盆腔淋巴切除术,这种技术被Dargent等发扬光大。切除的淋巴结送冰冻病理切片检查,如果结果为阴性,则可行广泛性宫颈切除术。如果切缘有肿瘤浸润,则需改为Schauta术式经阴道切除子宫。手术结束时,在宫颈内口水平留置不可吸收缝线,以预防将来怀孕后的宫颈缺陷。另外,术后在宫颈管内放置橡胶导管,以预防粘连形成。

平均的手术时间约为300分钟,出血通常为200-300ml,平均住院3~9天。10-15%的病例出现并发症,包括腹腔镜下清扫淋巴时造成髂外动脉损伤而需开腹手术、膀胱损伤、肠管损伤、盆腔血肿、盆腔脓肿和一过性的神经损伤等。该发生率稍高于经腹广泛性全子宫切除术。

随访包括临床查体、阴道镜检查和细胞学检查,每4~6个月一次。到目前为止,尽管随访时间有限,广泛宫颈切除术后的复发率为0~8%,与广泛性全子宫切除术的复发率相当。生育功能的结局是令人满意的。然而,由于宫颈机能不全导致的中孕流产和早产率仍高。分娩方式均选择传统的足月剖宫产。对于早孕流产,可不必拆除宫颈缝线,用小号的负压吸引管是可行的。对于中孕流产,则要拆除宫颈缝线,清宫后行腹部环扎。

根据现有研究结果,有相对充分的证据支持,可考虑将经阴道广泛宫颈切除术用于希望保留生育功能的IA2期或IB期宫颈癌患者。但仍需强调的是,这些技术只能由经过培训的术者采用,且需向患者讲明该术式目前还不是临床治疗的标准方法。

2.2 经腹广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除术

早在1932 年Aburel 等就开展了经腹的根治性宫颈切除术,并认为这种手术的治愈率与广泛子宫切除术是相同的。但由于术后没有活胎妊娠,此手术一度被废弃。究其原因,可能是因为开腹的根治性宫颈切除术后的腹膜粘连导致不孕。这一技术后来被Smith等赋于新生,于1997年发表了相关论文。在这一技术中,盆腔淋巴切除和广泛性宫颈切除均经开腹手术完成。这一术式的优点在于:宫旁组织切除较为充分、术中并发症发生率低、大多数妇科肿瘤医师较为熟悉等。已有3例术后成功妊娠的报道。

而Dargent不赞同该术式。他认为经腹手术将增加盆腔粘连机会,并因此导致术后生育力减退,另外广泛性的宫旁组织切除对IA2期的肿瘤也是不必要的。尽管如此,经腹手术仍然是一种促进保留生育功能的术式,因为多数妇科肿瘤医师对开腹手术较为熟悉。

 2.3 腹腔镜下广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除

最近应用腹腔镜技术对经阴道广泛宫颈切除术进行了改良,子宫动脉宫颈支和宫颈韧带可以腹腔镜下分离、切断。同时,盆腔淋巴切除亦可在腹腔镜下完成。

2.4 深度宫颈冷刀锥切+腹腔镜下盆腔淋巴切除

腹腔镜下盆腔淋巴切除加深度宫颈冷刀锥形切除是一种较为吸引人的治疗IA2期宫颈癌的方法。宫颈是可以再生的,在行锥形切除术后6个月后修复。尽管冷刀锥切也可导致宫颈缺陷,但与广泛性宫颈切除相比其程度要略小一些。

这种方法的缺点在于,即使切缘阴性也可能有残留病灶。Greer等报道,在行宫颈锥切活检证实切缘阴性的病例,行广泛性全子宫切除术后发现锥切残端组织内浸润病灶的检出率为24%。因此,该术式的适应证应严格把握,发生淋巴血管浸润的病例(IA2期33%)不宜采取该方法,因为淋巴血管浸润与残端病灶残留呈正相关。对于这些早期病例,宫旁组织的切除范围对于预防复发并不重要。

总结:尽管对IA2期宫颈癌的保守性手术已有不少报道,但目前仍缺乏该术式与其它根治性术式安全性比较的I级证据(随机临床试验)。

三、广泛性子宫切除术中的神经保留技术

1. 原理

治疗早期宫颈癌的广泛性子宫切除术远期术后并发症包括:膀胱功能障碍、性功能障碍和结肠直肠蠕动紊乱。术中意外造成自主神经损伤,是导致广泛性子宫切除术后出现并发症的关键原因。盆腔自主神经对于维持盆腔器官的正常功能是必要的。副交感神经损伤会引起膀胱敏感性降低,影响膀胱收缩。交感神经损伤,引起膀胱顺应性下降,贮尿压力升高。另外,交感神经被切断,会导致膀胱颈失禁。支配直肠的自主神经损伤,导致结直肠蠕动障碍。

20世纪80年代,Forney证明,控制广泛性子宫切除术中切除宫旁组织的范围,保留更多的自主神经,膀胱及尿道障碍的发生率降低。Ralph等也报道了相同的发现。Asmussen采用尿道-膀胱测压法,也证明了广泛性子宫切除术中保留膀胱及尿道血供和支配神经的好处。

2. 相关神经解剖

盆腔自主神经系统的焦点是盆丛,该丛是由第二、三、四骶神经的分支(包括交感和副交感神经)组成的双侧神经丛。胸腰段的交感神经在腹主动脉分叉处汇聚形成上腹下神经丛。该丛表浅地位于腹膜下,在其进入盆腔后在骶骨前分为左右腹下神经。腹下神经与髂总和髂内静脉、输尿管伴行,在输尿管内侧1-2cm走行,在子宫直肠腹膜反折水平靠近侧盆壁加入盆丛。

盆腔内脏神经由骶神经根发出,沿外侧向下走行穿过位于直肠后外侧的梨状肌,成为盆丛的一部分。盆丛呈3cm大小的扁平神经网,位于髂内静脉末端所在的区域内。在盆壁和内脏之间,盆丛覆盖直肠的前外侧及宫颈和阴道穹隆外侧的区域,以及盆底的膀胱和肛门直肠接合部。盆丛的近端部分位于子宫骶骨韧带尾端外侧部,在此分支支配直肠。盆丛的中部穿过主韧带的后外侧段。盆丛的远端部分位于阴道旁组织和膀胱阴道韧带内,由此处发出分支支配膀胱。

3. 历史回顾

保留盆腔自主神经的手术理念是由日本的妇科肿瘤专家提出的。20世纪60年代,在东京大学工作的Kobayashi,发表了改良的Okabayashi(冈林)术式,其中提到分离自主神经并在切除主韧带之前将神经推离。由于论文是以日文发表的,这项技术的传播当时仅限于日本国内。有意思的是,日本的普外科医生在学习了他们妇科同行的理论后,建立了著名且受广泛接受的直肠癌神经保留技术。Maas和Moriya随后将日本治疗癌症手术中的神经保留技术介绍到了西方世界。神经保留技术的前期探索也来自泌尿外科专家。1988年,Walsh发表的关于保留神经的前列腺癌手术的论文,对西方接受这一理论起了重要的推动作用。为了解释前列腺癌手术后并发症的发生,Donker早在1986年即已详细描述了盆腔自主神经的外科解剖。

在妇科领域,曾是Kobayashi徒弟的Sakamoto,在20世纪80年代发表了第一篇英文论著,精确地描述了广泛性子宫切除术中的神经保留技术,并由他命名为“东京术式”。Sakamoto注意到,在实施盆腔淋巴清扫术后,主韧带仅由血管和神经束组成。他推断,这两部分通过触诊可以很容易分辨,上层较软的部分为血管,而较硬的下层为神经。他在这两部分之间钳夹切断主韧带的血管部分,保留了自主神经。然而,他并未保留腹下神经。他在子宫悬韧带内找到了一些交感神经支,但他切断了这些分支,因为他认为这些只是支配直肠的分支。不保留盆腔神经丛的患者,术后1个月后无残余尿的比例为63%;而保留了一侧或双侧盆丛的病例,则达到了90%。患者的生存率和复发率无差异。

后来,基于对自主神经的深入研究,日本的另外一个小组建立了一种神经保留技术。他们用二元组织论替代了传统的三韧带体系,来解读子宫的支持系统。他们将子宫的支持体系分为支撑组织(筋膜)和引流组织。手术过程中先切除筋膜,然而用超声外科吸引器去除裸露的引流组织。保留神经手术最困难之处,并不在于切除主韧带,而在于切除膀胱宫颈韧带时的处理。保留膀胱神经分支,需要切断膀胱宫颈韧带的深层。

在日本之外,最早报告该项技术的国家是德国。Hockel等报道,在III型广泛性子宫切除术中,采用吸脂术保留盆腔神经丛。他们得出结论,盆腔自主神经的解剖使其不能在广泛性全子宫切除术中被完整保留,因为在将输尿管从膀胱子宫阴道静脉丛分离出来时,盆腔自主神经的分支不可避免地被切断。

日本的Kuwabara等详细地探讨了保留膀胱宫颈韧带中的膀胱自主神经的问题。术中,他给予不同部分的膀胱宫颈韧带以电刺激,同时测定膀胱内压。如果刺激有反应,则膀胱收缩膀胱内压增高。他们发明了一种手术技巧,打开膀胱宫颈韧带的外层薄膜,显露盆丛的膀胱支并保留它。在分离了直肠侧窝后,Kuwabara保留了腹下神经。通过触摸输尿管下的神经,将其游离并推向外侧,之后才切除子宫骶韧带和直肠阴道韧带。Kuwabara的19例病人,平均7.6天后膀胱残余尿少于50ml。

德国Jena大学的Schneider,报道了在为IB1-IIIA期宫颈癌患者行LARVH术中保留主韧带内的盆腔内脏神经。他们选择直肠中动脉作为主韧带血管部和神经部的分界标志。Possover等认为,对于膀胱功能的保护,保留盆腔内脏神经比腹下神经更重要。Butler-Manual等应用免疫组化方法研究广泛性子宫切除术后的标本,发现骶韧带中神经的密度远大于主韧带。他们主张,为了防止自主神经损伤,在广泛性子宫切除术中应更多地注意骶韧带的外侧部。Sasaki等的尿动力学研究也提示,广泛性子宫切除术后最大尿道关闭压下降与骶韧带内来自腹下神经的交感神经损伤有关。

在观摩了日本的手术表演和研究了各种保留神经手术技巧的影像资料后,荷兰的Leiden大学医学中心建立了一种保留神经的广泛性全子宫切除术,术中将腹下神经从骶韧带中分离,并从主韧带和膀胱宫颈韧带中分离盆神经丛。在切断骶韧带和直肠柱时分离腹下神经。直肠前间隙和直肠侧间隙之间的组织由两部分构成:较韧的内侧部分包含骶韧带,外侧部分则包含腹下神经纤维和下腹下神经丛的近端部分。这些神经组织可用钝性分离。可采用钝性分离方法分出一个小窝,即骶骨子宫间隙。将神经纤维推向外侧,即可安全地钳夹骶韧带,切断后结扎,而不损伤神经。

在分离下腹下神经丛的远端部分时,切除膀胱宫颈韧带的后叶时应小心。用手指触摸,可以区分膀胱宫颈韧带后叶的外侧神经部分和内侧血管部分。经过输尿管、膀胱和阴道交汇的无血管区,可以将钳放入膀胱侧间隙,达膀胱宫颈韧带后叶的下方。向腹侧牵拉组织并钝性分离,可将阴道旁组织与神经丛分离,然后钳夹切断。

Leiden大学的经验:保留神经手术不增加术中出血,手术时间大约20分钟。该手术是可行的,但可能不适用于过度肥胖和肿瘤较大的病例。如果残余尿量不超过100ml,通常5-7天拔除导尿管。

4. 神经保留技术

由盆腔的神经解剖可见,靠近尾端和外侧横断子宫骶骨韧带将导致直肠失去神经支配。由子宫骶骨韧带内侧过分游离直肠也会破坏直肠的神经支配。靠尾端和外侧横断子宫骶骨韧带同样会破坏跨越此区域的盆丛部分,从而破坏膀胱的神经支配。

值得注意的是,子宫骶骨韧带的外侧1/3内含淋巴组织较少。小心保留位于子宫骶骨韧带外侧的含有神经的组织,仅切除这些韧带的内侧1/3,将有利于保留支配膀胱和直肠的自主神经。许多关于“标准”广泛性子宫切除术手术步骤的描述中,骶韧带的切断实际上是在直肠水平而不是骶骨水平。改良的广泛性子宫切除术对子宫骶骨韧带的切除更为有限。

主韧带的外侧部尤其是尾端,将影响盆丛的主要部分。较多地切除阴道旁组织和膀胱阴道韧带,会影响大部分的膀胱神经支配。将膀胱和输尿管从阴道旁组织及阴道分离过多(包括切除较长阴道壁),也将明显影响膀胱的神经支配。

II型或改良的广泛性子宫切除术,是最常见的也是最典型的保留神经的手术。然而,II型广泛性子宫切除术后尿路功能障碍的发生率并无降低。有人指出,该术式的改良旨在减少血管破坏,而非神经。Forney和其他人采用保留主、骶韧带尾端的办法,改善了术后膀胱功能。这种做法实际上保留了大部分有神经通过的阴道旁组织和膀胱阴道韧带。

其他作者发展了在保持手术范围广泛性前提下保留神经的技术。这些医师们用超声外科吸引器、吸脂术、锐性或钝性分离等方法去除神经周围的韧带组织。此外,还更多保留膀胱韧带的外侧部。一项研究显示,术后患者膀胱功能的恢复迅速。但这些更为复杂的保留神经的手术病例的肿瘤预后尚待证实。这些保留神经的技术,对手术技巧的高要求是显而易见的,因此它被广泛应用的可能性不大。或通过缩小手术范围,或直接保留神经,这些技术均保留了穿越主、骶韧带和膀胱阴道韧带的自主神经。

5. 神经保留与手术范围

一个很关键的问题是,保留神经的手术是否会因缩小宫颈周围组织的切除范围而影响宫颈癌治愈率。在保留神经的术式中,宫旁组织外侧的一小块区域没有被切除。这样是否会增加复发或降低生存率,尚存在争议。

Beneditti-Panici等认为宫旁淋巴侵犯是平均分布的,因此应完整切除主韧带。然而,美国的研究不支持宫旁淋巴结均匀分布的理论。加州大学的Disaia和Creasman在Ib或IIa期宫颈癌病例的宫旁组织中未发现癌浸润。Kinney等在387例患者中发现宫旁转移率为3%,当肿瘤直径不超过3cm时无宫旁转移。他们主张对选择性病例减少宫旁切除范围。Landoni等的研究则认为,宫旁无淋巴结侵犯,但宫颈周围常会有病灶生长,即便是彻底切除了宫旁组织的病例亦是如此。Benedetti-Panici的研究也显示,宫旁淋巴结侵犯与髂淋巴结转移是同时存在的。既然对于髂淋巴结阳性的病例术后需补充放疗,术野内的宫旁肿瘤侵犯在手术可以不予切除。

在恶性肿瘤的手术治疗中,缩小手术范围的广泛性是发展的趋势。这一理念首先在乳腺癌和外阴癌的手术治疗中得到了肯定,继而在肺癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌、子宫内膜癌、头颈癌等的临床实验中证实,扩大的器官切除范围并不一定意味着患者生存率的提高。Landoni等的数据证明,II型和III型广泛性子宫切除术在治疗Ib-IIa期宫颈癌中的效果是一样的。II型术后患者的5年无瘤生存率为81%,III型为77%。但III型术后的晚期并发症较多,例如排尿障碍的发生率在II型术后为13%,III型则为28%。

结论:宫颈癌手术治疗的未来发展方向,将是在治愈疾病和提高生活质量之间寻找平衡点。是否将神经保留技术作为宫颈癌标准术式的一部分,尚需要多中心合作的大规模研究。

四、宫颈癌手术理论研究

1. 前哨淋巴结活检术

1977年,Cabanas提出了前哨淋巴结的概念,并用淋巴管造影照片来显示阴茎癌的前哨淋巴结。随后,这一理论被应用于包括妇科肿瘤在内的多种恶性肿瘤。在治疗乳腺癌和黑素瘤中,淋巴绘图和前哨淋巴结活检已逐渐成为标准方案中的一个步骤。

广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术是Ⅰb~Ⅱa 期宫颈癌的标准术式。但实际上宫颈癌Ⅰ期和Ⅱ期盆腔淋巴结的转移率分别为0%~16%,24.5 %~31%。为避免切除阴性淋巴结,提出了前哨淋巴结的概念。前哨淋巴结( sentinel lymph nodes, SLN) 即在淋巴转移中最先受侵的区域淋巴结,其组织学状态反映了其它次程淋巴结的组织学状态。如前哨淋巴结未发生转移,则其它淋巴结发生转移的可能性小于1 %,可不行淋巴清扫。

前哨淋巴结活检术(SLNB)与传统的淋巴清扫术相比有如下优势:它缩短了手术时间,降低了淋巴囊肿和血管、神经损伤等并发症的发生率和术后的死亡率;避免了切除早期宫颈癌患者80%的正常和有免疫功能的淋巴结;使得更精细的病理检查如连续切片、免疫组化、RT-PCR 等成为可能,提高了微转移灶的检出率并可进行超分期。

在早期宫颈癌中检测SLN正处于探索阶段,其可行性和安全性尚需大量的前瞻性随机对照研究来证实。

2. 宫旁浸润与切除范围

2.1 宫旁切除范围与预后

在20世纪后期,一个很明显的特点是,不同妇科医师实施广泛性子宫切除术的切除范围差异很大。1974年,Rutledge等描述了5型广泛性子宫切除术,其中III型手术切除主韧带和子宫骶骨韧带,并切除阴道上段1/2。II型手术,后来被称为“改良广泛性子宫切除术”,缩小了切除范围,并强调保留耻骨膀胱韧带,目的是为了保证输尿管血供。IV型手术,是另一个极端,强调更多地切除耻骨膀胱韧带和阴道。

随着手术技术的逐渐成熟,术后尿道瘘的发生率明显降低,人们关注的重点从保留尿道和膀胱血供转向膀胱功能障碍。广泛性子宫切除术后,大多数病人会出现一定程度的下尿道功能障碍。下尿道功能障碍是发生率与子宫切除范围有关的最常见并发症。广泛性子宫切除术后发生下尿道功能障碍的病理生理还不是非常清楚。可能的理论包括直接的手术损伤、膀胱旁纤维化、感受器、副交感和交感自主神经传入被切断、排尿反射受损等。总之,广泛性全子宫切除术后慢性尿路功能障碍的发生,与术前功能、手术时的神经损伤及膀胱过度膨胀的继发损伤等有关。

一些研究也显示了手术切除范围与术中失血量、手术时间、尿道瘘发生率、直肠功能障碍等的关系。广泛性子宫切除术后,直肠功能障碍也是常见并发症之一,但通常并不严重。远期严重直肠功能障碍(严重的直肠乙状结肠排空迟缓)没有引起重视,可能与其低发生率有关。直肠功能障碍的病理生理可能与神经损伤有关。

广泛性子宫切除术后行放射治疗的病例,下尿路功能障碍的发生率似乎更高。一些研究探讨了放疗对广泛性子宫切除术后并发症发生率的影响。有两篇报道显示,与未补充放疗的III型广泛性子宫切除术后病例相比,II型广泛性子宫切除术后补充放疗的病例发生并发症的比例仍较低。

对宫颈癌行II型还是III型广泛性子宫切除术的争议,类似于治疗乳腺癌选用Halstedian乳癌根治术还是肿瘤局灶切除+腋窝淋巴结切除术。恶性肿瘤的根治性术式的理论基础,是认为肿瘤淋巴引流路线上的淋巴结扮演了阻止肿瘤扩散的屏障作用,因此而强调切除恶性肿瘤组织须将肿瘤淋巴引流途径上的淋巴组织全部清除。这一理论后来受到挑战,且不再适用于许多可手术切除的恶性肿瘤的管理。扩大的肿瘤病灶切除加上局部淋巴结切除,术后转移的发生率并无增高,并且对于大多数恶性肿瘤而言,局部淋巴结切除仅对判断预后有意义。宫颈癌行广泛性子宫切除术时清除阴性的盆腔淋巴结,是否具有治疗价值尚有待证实。

2.2 宫旁转移的组织病理学研究

大多数文献资料中对宫颈癌转移途径的描述,都认为是经宫旁淋巴组织沿盆壁淋巴结转移。宫旁淋巴结的转移是存在的,但它们并未被广泛认为是最重要的区域淋巴结。对于接受广泛性子宫切除术的IB期宫颈癌病例,大多数的研究报告显示约10%的病例发生了隐匿性的宫旁转移。在过去的20年间,采用“giant sections”技术,一些肿瘤中心的研究显示,行广泛性子宫切除术的病例中13-39%发现了隐匿性宫旁转移。这些结果显示,I期宫颈癌向宫旁直接浸润的发生率较低。宫旁组织中血管内肿瘤浸润也少见,宫旁转移以淋巴结转移为主。须注意的是,IB期病人的宫旁浸润以微浸润为主。这些研究报告的作者认为,宫旁组织中的较大肿瘤病灶来源于宫旁淋巴结转移,而不是直接浸润造成的。

对于接受广泛性子宫切除术的I期宫颈癌患者,宫旁浸润是不良预后指标。伴随着癌浸润范围和深度的增加,以及淋巴血管间隙浸润等其它不良预后指标的存在,陷匿性宫旁浸润的发生率也增高。宫旁陷匿浸润与盆腔淋巴转移的发生密切相关。采用giant sections技术的研究结果,更显示了这种关联。75-100%带有宫旁浸润的病例,被发现有盆腔淋巴结转移。反之,在盆腔淋巴结转移的病例中,57-100%存在宫旁陷匿转移。

宫旁切除是广泛性子宫切除术的最难点,手术难度和并发症发生率均与宫旁切除范围有关。因此,宫旁切除范围的选择与对宫旁浸润的理解密切相关。采用“giant sections”的研究也观察了宫旁浸润的发生部位。在主韧带内,宫旁淋巴结转移从主韧带中段向外侧段散在分布。一些研究显示,宫旁淋巴结集中在沿主韧带血管走行部分。另外一项研究显示,尽管所有病例的主韧带内均证实有淋巴结,但宫旁前部表面及深层组织、子宫骶骨韧带中淋巴结的检出率分别为35%、14%和9%。就宫旁浸润发生率而言,主韧带也是最常发生转移的部位,而宫旁前部表面及深层组织、子宫骶骨韧带发生浸润的机率分别为6%、4%和2%。

2.3 切除范围与浸润范围

2.3.1 淋巴结阴性-宫旁组织阳性

Winter等报道,192例IB期宫颈癌患者中8.9%有宫旁浸润。108例的病灶直径不超过2.1cm,其中的2%存在宫旁浸润。看起来宫旁浸润的发生率似乎与肿瘤大小有关。其他一些研究也报告了部分病例存在宫旁浸润,而盆腔淋巴结阴性。以上这些病例大多接受了III型子宫切除。令人感兴趣的是,这些病例的存活率很理想。但令人费解的是,拥护和主张彻底切除宫旁组织的医师对淋巴结阴性的病例实施手术切除后仍推荐补充盆腔放疗。因为对于这些病例,彻底切除宫旁组织的目的就是为了避免补充放疗。

对于那些盆腔淋巴结阴性而同时又有宫旁陷匿转移的病例,彻底切除宫旁组织可能更为合适。  基于恶性肿瘤切除的旧原则和giant sections研究发现,一些作者继续主张彻底切除宫旁组织的广泛性子宫切除术。然而,不支持这种做法的因素包括:有转移高风险的病例行局部切除的疗效不确切、彻底切除宫旁组织的技术难度大和并发症发生率高、微小浸润的临床意义存在争议、彻底切除宫旁组织能否改善生存率缺乏数据支持。将肿瘤大小和淋巴结状态结合作为宫旁切除范围的原则可能更有意义。

2.3.2 淋巴结阳性

Ib-IIa期宫颈癌手术的一个常规部分是盆腔淋巴切除,应尽可能多地切除淋巴结,平均为23-28个。已发现,切除的淋巴结少于20个时阳性淋巴结占10.5%,当切除的淋巴结超过50个时阳性林巴结的比例可达26.5%。一些研究提示,对于宫颈浸润癌盆腔淋巴结阳性者实施盆腔淋巴清扫术加术后补充放疗可提高生存率。在这种情况下,对可切除的原发病灶的处理方式存在争议。一些病例明显存在陷匿性宫旁浸润的高风险。对于这些病例,是采用广泛性切除还是次广泛切除手术方式,抑或手术联合补充放疗还是单纯放疗,目前存在争议。

很多人提到淋巴结转移对宫颈癌预后判断的重要性。已经证实,淋巴结是唯一具有显著意义的生存率独立预测指标。淋巴结阴性患者在接受了广泛性子宫切除术+盆腔淋巴切除术后的五年生存率为90%。而淋巴结阳性病例的五年生存率是59.5%,且有盆腔和远处复发的风险。淋巴结转移的患者术后盆腔放疗是标准的处理方式。

2.3.3 “低危”宫颈肿瘤

许多研究评估了与原发宫颈肿瘤特性相关的宫旁浸润风险。一些研究试图寻找那些较少侵犯宫旁组织的肿瘤类型,这类病例较适合于实施改良的宫旁切除术式。宫旁浸润的低危因素包括肿瘤大小不超过宫颈体积的1/2、肿瘤直径不超过2cm、无淋巴血管间隙浸润、浸润深度不超过10mm、盆腔淋巴结阴性等。

已积累的大量数据显示,IA期宫颈癌患者可以采用锥切或普通子宫切除的手术治疗。同样,随着更多的组织病理学及长期随访资料积累,IB期宫颈癌病例中可筛选出一组患者,适合采用简化的或改良的广泛性子宫切除术治疗。

2.3.4 宫旁切除:个体化

对于I期宫颈癌的手术治疗,许多研究支持缩小宫旁组织的切除范围,对其中的一些病例选择性地补充放疗。对于临床高危病例,应手术彻底切除宫旁组织或直接放疗。当选择对这些病人实施手术时,医师必须针对每个病人考虑该手术是作为治疗目的还是仅作为联合治疗的一部分。可根据宫旁浸润的风险高低,决定手术的广泛程度。许多病人在临床上显然是高危的,补充治疗是必要的。而另一些病例则是低危的。目前,还缺乏足够的方法在术前确定一个病例是否属低危而不需彻底切除宫旁组织。基于细致的临床评估,对患者实施个体化的外科治疗,并依据指征联合使用补充放疗,是较为合理的处理方式。

3. MRI评估宫颈早期浸润癌

有人认为,肿瘤大小的重要性,高于包括FIGO分期在内的其它术前预后指标。在决定实行广泛宫颈切除术等保留生育功能的手术时,估计肿瘤的大小和检测宫颈浸润是必需的。若肿瘤大于2cm,经阴道实施广泛宫颈切除术是不适宜的。大约9%的经阴道广泛性宫颈切除术由于术中意外发现病灶超出范围而中途放弃,这些患者的预后极差。

MRI对软组织显示的良好对比度,可以通过阴道内或直肠内技术,用于测量宫颈内肿瘤的大小。这种技术是可行的,因为直肠内螺旋MRI已有用于前列腺检查的经验。阴道螺旋MRI检查,可精确评估肿瘤大小及检测早期宫旁浸润,这是临床妇科检查做不到的。MRI对宫颈癌早期宫旁浸润的预测敏感性约为74%,而CT仅为55%,而阴道内MRI可达80%。阴道内MRI是一种评估早期浸润宫颈癌的有价值的技术。FIGO分期的结果与MRI检测到的肿瘤体积大小相关性差。MRI检测肿瘤大小,能显著提高宫颈癌患者预后估计的精确性。MRI对肿瘤大小的测量结果与组织病理测量结果一致,成为肿瘤预后的重要指标之一。

然而,尽管MRI被广泛用于显示病灶,但MRI也会漏诊一些小肿瘤。宫颈锥切术后,宫颈变形、局部血肿或组织颗粒化,使成像受到影响,这些可能导致假阳性结果。

4. 宫颈癌的卵巢处理

4.1 卵巢移位术

放疗对卵巢功能的损害:剂量小于3Gy,卵巢衰竭的发生率为11%;剂量超过3Gy,卵巢衰竭的发生率则达60%;剂量超过5Gy,足以导致卵巢不育。对于绝经前患者,采用卵巢移位保留卵巢是有益处的。

腹腔镜下卵巢移位,已被有效地用于保护接受放疗的妇女的卵巢功能。业已证明,此举亦可保留生育功能。对一组27例妇科种瘤患者,包括阴道或宫颈透明细胞腺癌、卵巢无性细胞瘤和子宫肉瘤等,采取该治疗方法,已获18例妊娠及13例活产。

4.2 宫颈癌卵巢转移

Shimada等的目前最大样本的临床研究报告中,宫颈癌腺癌发生卵巢转移的机率(5.31%,29/546)高于鳞癌(0.79%,29/2925)。FIGO分期与宫颈癌卵巢转移的相关关系不甚明显。卵巢转移也不与淋巴转移或宫旁转移相关。宫旁浸润中是发生卵巢转移的危险因素。目前对宫颈癌卵巢转移尚不能预测。

宫颈癌向卵巢转移的途径尚存在争论。Wu等认为经淋巴转移和经输卵管种植的可能性大。Tabata等认为卵巢转移是通血行播散造成的。宫颈癌卵巢转移途径可能与癌组织类型有关,鳞癌以淋巴转移为主,腺癌以血行播散为主。

根据FIGO报告的5年生存率:Ib期80.7%,IIa期76.0%,IIb期73.3%。而伴有卵巢转移的患者5年生存率:Ib期46.6%,IIa期37.5%,IIb期18.0%。伴有卵巢转移的病例预后很差,可见卵巢转移是宫颈癌患者的重要预后指标。

五、结束语

在经历了100多年的发展之后,宫颈癌的手术治疗方式进入了一个更为精细的时代。从一味地追求生存率,到如今在生存率和生活质量之间寻找更为合适的平衡点,处处体现着对宫颈癌患者生命的尊重和关怀。作为一名有责任感的妇科肿瘤医生,人人有义务将宫颈癌手术理论的研究继续推向前进,而非停留在前人探索的结果上止步不前。

 


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