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医疗保险

问题解答

总额控制的支付改革会导致看病难吗?

1、总额控制下的支付方式改革旨在促进医院控制不合理费用过快增长,提高服务性价比,针对的是医院

医疗保险支付制度改革是国际医保改革的趋势而非中国特有。无论实行保险制度模式的国家还是实行其他制度模式的国家,抑制医疗费用过快增长是人类面临的共同课题。改革支付方式,变后付制为预付制,变单一支付方式为组合式支付方式,是医保改革的共识。坚持总额控制下的支付制度改革是从我国国情出发进行的一种探索,被证明完全符合实际需要。统筹层次较低,保障能力较弱:医疗卫生体制和药品流通体制改革相对滞后,增加了风险控制难度。通过编制预算加大筹资计划性,实行总额控制加大支付可控性。这是完全必要的,是科学管理的要求。实行总额控制的地方,宏观上加强了基金收支预算管理,微观上实行了包括总额预付、按病种、按人头、按服务单元、按项目结算的组合式支付方式。实践证明,医保支付制度改革有利于控制不合理费用过快增长,有利于制约大处方、大检查 等过度医疗服务行为的发生,有利于调动医疗机构加强内部管理降低服务成本、提高医疗效果的积极性。不可否认,总控对医院有一定压力,比没有控制目标的失控状态要紧些,但对医院改革是一种正压力、正能量。通过改革,医院自主性加强了,资金预付后更充足了,结算更合理、更方便了。

2、总额控制的支付水平是现行正常运行水平,只会保障就医而不会影响正常就医

说总额控制后会导致医院推诿病人是完全站不住脚的。许多地区总控水平的确定遵循以下原则:尊重历史运行事实,以三年来实际数据为基础,实行同级同病同费用,认可医疗费用合理增长,对管理规范先行先试的医院给予鼓励。对超总控指标的合理部分,医保分担,经办机构还会适当给予补偿。总额控制的实施只对超总控指标以上部分有抑制作用,只要医院加强自身管理完全可以将医疗费用控制在总额之内,不超或少超。天津等地已经证实,医院完全可以在总控供 给水平下给患者提供合理必要的医疗服务。有人把总控与减少对医院资金的供给等同起来,好像实行总额控制是不分青红皂白地砍一刀,削减给医院的医疗费用。这是毫无根据的。实际上,统筹地区当年征收的全部医保基金,除按规定留下一定比例作为风险储备外,全部用于当年医疗费用支付。这已成为预算管理、总额控制的普遍做法。可以说,正常的治疗费用支付,总控后不会少给医院一分钱。随着收入水平提高,资金规模扩大,总控指标还会相应增加。

医保实行的总控是理性的,体现在坚持保基本的方针,保障基本医疗需求;承认现实的支付水平;坚持以收定支、收支平衡的基金管理原则;总控指标经医院与医保双方谈判协商确定,并签约认可。因此,不会也不应该因总控而发生推诿病人的现象。如有发生,是个别医院的个别行为,是医保政策所不允许的违规现象,一旦发现会受到惩处。


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