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科室动态

帕金森病的外科治疗

早在 1947年,国外已将微电极导向立体定向技术应用于人脑,开创了外科治疗帕金森病的先河。1967年左旋多巴问世后,立体定向手术治疗帕金森病则步入低谷。在药物治疗帕金森病应用日益广泛的同时,临床发现单纯用药物治疗帕金森病不能延缓病情发展,而且长期使用左旋多巴治疗会有显著的毒副作用或药物不耐受。70年代后期,随着神经影像学、立体定向和电生理技术的进步,科研人员对手术靶点的选择进行了新的探索,外科手术治疗帕金森病在国际上又成为广泛采用的治疗方法。

手术的理论基础

帕金森病患者系由于黑质多巴胺能神经元变性、产生的多巴胺减少,多巴胺缺乏的结果,引起丘脑底核及其纤维投射靶点苍白球内侧过度兴奋,丘脑底核和苍白球内侧的过度兴奋是帕金森病的重要病理生理学特征,其最终结果引起帕金森病症状。因此,阻断上述病理环路(手术治疗)或补充外源性多巴胺(服药)是治疗帕金森病最有效的 方法。立体定向手术成功的关键是准确定位靶点,微电 极技术的发展使靶点的定位由解剖定位飞跃到功能定位,手术疗效也有了质的改变。微电极技术发展到今天,已能记录到单个细胞的细胞外电活动,可辨认其结构和确定毁损范围。当前施行的手术大致分 3种类型:(1)分离(部分切开)或毁损的手术,(2)刺激术或深部脑刺激 (DBS)。 (3)目前尚处于研究中的移植(细胞替代治疗)或促恢复的手术

脑立体定向手术:

CT、MRI等新技术的出现,提供了更加精确的解剖学定位方法,立体定向外科迎来新的高潮。CT和核磁共振可提供与运动异常有关的神经结构的清晰解剖细节,微电极记录技术的发展,为靶点的选择、靶点范围的确定提供了精确的功能性定位指标。与此同时,手术的适应症也在不断的拓宽,除帕金森病外,脑立体定向手术能治疗的运动异常包括帕金森综合征、特发性震颤(如书写性震颤)、痉挛性脑瘫、小脑病变引起的意向性震颤、扭转性痉挛、颈肌痉挛、舞蹈病等等。

脑立体定向手术过程:

采用CT或MRI的影像学方法确定出脑内一些与运动调节、控制有关的神经结构(如丘脑、苍白球等,被称为靶点)的空间立体坐标,然后用电生理学方法对靶点进行验证,再通过精确控制温度、时间的射频热凝仪制作毁损灶。手术一般在局麻下进行,患者保持清醒,手术中即可看到疗效,被称为“立竿见影”。

毁损手术适应证
  (1)原发性帕金森病;
  (2)经过全面系统的药物治疗,对多巴类制剂的治疗曾经有效,目前疗效减退或出现了异动症、“开关”现象;
  (3)独立生活有困难,中或重度PD,病情属于 Horn和 Yahrn分级 Ⅱ-Ⅳ期;
    (4)无明显痴呆或精神症状。无严重脑萎缩,无其它系统严重疾病。

毁损术与深部脑刺激术的比较:除采用射频热凝毁损治疗外,近年来逐渐兴起的深部脑刺激(deep brain stimulation, DBS,俗称:脑起博器)治疗是脑立体定向手术的另一种治疗方法。深部脑刺激治疗具有以下优点:1)可逆性,如出现疗效不佳或副作用明显时可拔出治疗电极;2)可调节性,当治疗效果下降时,可通过调整刺激参数(强度或/和频率等)来改善疗效。该技术在欧美国家已经成为帕金森病外科治疗的主流。

深部脑刺激治疗目前也存在以下不足:1)费用昂贵,目前单侧治疗约需10多万元,双侧治疗约需20多万元,一般患者常难以承受;2)刺激器、电极等异物植入体内,部分患者易产生心理负担;3)设备故障;4)需要定期更换电池,所需费用较高。随着深部脑刺激术设备的更加微型化和价格的降低,预计会有更广阔的应用前景。

 

针对我们国内情况而言,脑内核团毁损手术还是目前帕金森病外科治疗的主要手段。国内近几年用毁损手术治疗帕金森病已有几千余例(我们医院也完成了600余例帕金森患者的外科治疗)。应该说随着这些技术的进步,脑立体定向手术治疗帕金森氏病的有效率已达到90%以上;手术的远期疗效也不断提高,有许多患者手术治疗数年后仍能维持疗效;手术的并发症也不断降低。应该还是一项能够造福于帕金森病患者的一项技术。