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医疗保险

政策学习

关于做好城镇居民大病保险工作的通知

各区(县)人力资源和社会保障局、财政局、民政局:

    城镇居民大病保险(以下简称大病保险)是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度,对于健全多层次医疗保障体系,减轻参保人员大病医疗费用负担,具有重要意义。为保证本市城镇居民大病保险制度的顺利实施,现就贯彻落实《北京市城乡居民大病保险试行办法》通知如下:

一、大病保险的保障对象是参加本市城镇居民基本医疗保险的参保人员。

二、大病保险实行全市统筹,建立大病保险基金,大病保险基金由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨,纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用,并按照国家及本市有关规定对基金实施监督管理。

大病保险基金结余时,转移至下一年度用于大病保险支出,累积结余达到当年应筹资额度的50%时,由市人力资源和社会保障局会同市财政局适当降低下一年度大病保险基金划拨比例。大病保险基金入不敷出时,可以从当年城镇居民基本医疗保险基金中补入,当年城镇居民基本医疗保险基金入不敷出时,按照《北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》予以解决。

三、参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后,个人自付医疗费用(已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减)超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入(以下简称起付标准,以北京市统计局公开发布的数据为准)的部分,纳入大病保险支付范围。

个人自付的医疗费用包括:

(一)城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用;

(二)城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用;

(三)检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元(含)以上应当由个人先行负担的医疗费用;

(四)基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用;

(五)《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用。

(六)城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合(三)、(四)、(五)的医疗费用。

四、大病保险实行“分段计算、累加支付”,起付标准以上(不含)部分累加5万元(含)以内的个人自付医疗费用,由大病保险基金支付50%,超过5万元(不含)以上的个人自付医疗费用,由大病保险基金支付60%,上不封顶。大病保险一个医疗保险年度结算一次。

五、市人力资源和社会保障局主管全市大病保险工作,负责大病保险的管理和监督检查。区(县)人力资源和社会保障局负责本辖区内大病保险的具体管理和监督检查。

区(县)民政部门负责协助做好本市大病保险工作,在年度医疗救助工作截止后,应将上一年度本辖区社会救助对象、优抚对象、见义勇为人员、退离居委会老积极分子、95周岁及以上老人等民政对象享受医疗救助的信息,于每年2月10日前提供给区(县)人力资源和社会保障局医疗保险经办机构。

区(县)医疗保险经办机构于每年2月15日开始对上一医疗保险年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等工作,并于3月15日前根据大病保险相关规定,将享受大病保险待遇人员相关数据形成支付通知单传递到区(县)社会保险经办机构。区(县)社会保险经办机构于4月份完成大病保险费用支付工作。

街道、乡(镇)社会保障事务所负责大病保险支付个人银行卡(折)信息采集和变更工作。

定点医疗机构要准确将参保人员的所有医疗数据及时上传,对参保人员当年医疗费用超过最高支付限额时,继续按持卡就医、实时结算的工作要求做好数据上传工作。

六、2013年度参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后,个人自付医疗费用报销标准参照本通知执行。2013年度起付标准为36469元。

 

 

 

 

 

二○一四年三月二十日


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