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典型病例

经支气管镜冷冻治疗中央型肺癌所致的气道腔内梗阻

在我国恶性肿瘤死亡的患者中,肺癌占第一位(24.43%)。约有四分之三以上的患者在就诊时已失去手术切除的机会,其中30%的患者会因为肿瘤阻塞气管、支气管而引起咳嗽、咯血、呼吸困难以及胸痛,给患者带来极大的痛苦,严重影响了患者的生活与生存质量。气管内肿瘤,特别是大气道内恶性肿瘤病变的继续发展会导致主支气管的阻塞,甚至引起呼吸衰竭导致死亡。然而对于大多数位于支气管的梗阻性的恶性病变是不能切除的。为缓解这些患者的症状,改善他们的生活质量,现将2005年10月~2008年6月应用支气管镜下介入冷冻技术治疗30例中央型支气管晚期肺癌的疗效及其安全性报道如下。

本组30 例,男21例,女9 例;年龄32~81岁,平均年龄65岁。所有患者均经支气管镜及病理确诊为肺癌。非小细胞肺癌(NSCLC) 28 例,小细胞肺癌( SCLC) 2 例。阻塞部位为: 气管9例,隆突2例,左主支气管8例,右主支气管6例,右中间支气管4例,左肺上叶1例。按1988 年肺癌国际TNM 分期标准为:Ⅲb 期20例,Ⅳ期10例。

30例均伴有不同程度的呼吸困难及咯血,无手术治疗机会。18例血气分析示明显低氧血症,12例存在阻塞性肺炎。

30例病人共进行48次治疗,术后可见白色膜状或白色颗粒状坏死组织,用异物钳子、抽吸清除坏死组织。初次治疗后气道无即刻出现通畅者经内镜下2~3 次治疗后,管腔有不同程度的通畅。显效15例,有效14例,无效1例,总有效率达96.7%。一周后支气管镜复查,完全缓解(CR)者9例(占30%),管径基本达正常,见图1,该部分肿瘤以局限性腔内肿块型为主,周围管壁浸润较轻。还有6例患者经2-3次治疗后完全缓解。阻塞性肺炎、肺不张得到控制者8例(占66.7%),见图2。部分缓解(PR)者14例(占46.7%),该部分肿瘤伴以较明显周围支气管壁浸润,见图3。无效(NR)1例,见于大气道癌组织冻融后,其远端分支浸润性阻塞。在治疗后CR + PR 者29例(占96.7%)。治疗后症状有不同程度改善,以呼吸困难和咯血症状最为明显。

本组38例次治疗中,患者均能耐受,整个治疗中无一例发生严重不良反应。未发现气道壁穿孔、大出血等严重并发症。仅一小部分患者出现氧饱和度下降,经停止操作,吸氧2~3min后能缓解。

                       治疗前               治疗中             

                             治疗后                 摘下的肿块


         图支气管镜介入冷冻治疗前、治疗中、治疗后及摘下的肿块


          治疗前                         治疗后

         2005.10.17                2005.12.29.


            治疗前                          治疗后

       2005.10.9                  2005.12.27


             治疗前                        治疗后

                                                  2005.10.9                      2005.12.27   

                  图2  女性,81岁,右上肺中央型鳞癌,胸片、CT、支气管镜

                       可见冷冻治疗后肿块消失、阻塞性肺炎及肺不张消失。

随着内窥镜介入治疗技术日臻成熟和在我国的广泛应用,为气道狭窄及梗阻的治疗提供了新的方法。气道外压性狭窄可以通过气道内支架置入并结合相应的特异治疗来处理,而气道内新生物造成的阻塞则可以通过气道消融技术来治疗。气道消融技术包括激光、电热、冷冻、光动力学、微波等[2]。冷冻治疗为支气管阻塞的处理提供了一种新的选择。冷冻治疗以其疗效确切、创伤小、出血少、并发症少、能增加肿瘤组织对放、化疗的敏感性等特点,日益受到人们的重视而被广泛运用于治疗不能接受手术的肿瘤患者。

晚期肺癌的治疗是一个棘手的问题,尤其是晚期中央型肺癌。我科自2005年10月开始进行了30例支气管镜引导下气管内肿瘤冷冻治疗,其方法是在全麻下经支气管镜导入冷冻探头并刺入瘤体内,经液态二氧化碳冷冻探针至-70℃,使局部组织冰冻坏死[3]。所有患者均为支气管镜下证实管腔内肿瘤生长、阻塞、均失去手术机会,都有明显憋气、刺激性干咳、呼吸困难及咯血等症状,其中3例患者气管几乎完全阻塞,出现呼吸衰竭表现,经支气管镜引导下介入冷冻治疗后,症状明显缓解,阻塞性肺炎及肺不张消失,肺功能检查明显好转,患者生活质量明显提高。经支气管镜复查肿瘤均明显缩小,管腔变宽,3例肿块基本消失。本组观察结果显示:显效15例,有效14例,无效1例,总有效率96.7%。在治疗后CR+PR者29例中,治疗后症状均有不同程度改善,以呼吸困难和咯血症状最为明显,收到了非常好的治疗效果。因此,认为冷冻治疗为支气管癌性阻塞的处理提供了一种新的选择,与激光和电凝相比,冷冻有着费用低,易防护,不易发生管壁穿孔和腔内燃烧的危险[4]。就恶性肿瘤而言,冷冻治疗仅能破坏内镜下的可见部分。因此,总体上讲,腔内冷冻治疗是姑息性的,对于存在明显腔内病变的患者在接受冷冻治疗以后,约有70 %~80 %的患者由于气道阻塞症状的改善,生活质量明显提高。大部分学者认为联合应用局部化疗、放疗及全身治疗效果更佳[5]。

目前在内镜的使用上有两种类型的支气管镜可供选用,硬式支气管镜和可弯性支气管镜。前者吸引好,气道控制好,而后者容易插入,且可观察远端气道病变。应用硬性冷冻探头需要在硬性支气管镜和全身麻醉下进行,上肺叶远端病变无法到达。本文现应用细小的软性冷冻探头是冷冻疗法在支气管镜引导下治疗支气管内病变的新技术。这种新一代冷冻探头通过支气管镜,可以冷冻破坏所有肉眼可见的气管内病变,这种疗法避免了因使用硬性支气管镜所带来的危险,可以迅速控制和缓解不能手术患者的自觉症状、改善肺功能,是一种简便、有效的微创手术方法。可弯性支气管镜仍有很大优势,其操作简便、安全,可不需全身麻醉,能够完成多种介入操作,例如气管插管、取异物、清除粘稠分泌物、灌注药物等,也可用于电凝、激光烧灼、冷冻、腔内放疗等治疗。不足之处在于如果术中合并大出血,则很难控制,复杂手术完成起来较困难。