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医疗保险

问题解答

别让“不经意”耽误您手工报销

8种情况需要手工报销

目前,根据《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》规定,除了急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销期间发生的医疗费用、补换社保卡期间发生的医疗费用、参保后未发社保卡期间发生的医疗费用、外购药品、异地安置人员发生的医疗费用八种情况外,所有参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医时,必须提供社保卡,未提供卡的,发生的费用由参保个人全额负担,医保基金不予支付。为了您的权益和便利,请您在看病、拿药时,务必使用社保卡。

同时,需要提醒的是,外购药指的是到就诊医院看病以后,医生开具处方,医院加盖了“外购专用章”,凭这样的处方到定点药店买药,药费可以手工报销。但选择的药店必须是具有基本医疗保险定点药店资格的,否则的话将不予报销。

手工报销五注意

注意1:住院期间发生的门诊费不能报

刘先生是一名糖尿病肾病患者,前几日,因心脏病到某医院住院。由于急诊刘先生忘带社保卡,入院后也未上交社保卡。住院期间,为了维持糖尿病肾病的治疗,刘先生的家人到家门口的定点社区卫生服务站拿了些药,结果手工报销时被告知,住院费用不能结算。

解答:类似的情况有很多,据统计,手工报销退单原因中,有近一半的比例都是住院期间发生了门诊费用。

根据规定,刘先生应该在住院后上交社保卡,而且住院期间,患者所有用药均应在医院医师的指导下使用,药品应由医院提供,患者不应再单独外出购药。同时,刘先生必须到医院将住院期间发生的门诊费用进行退费,才能报销住院费用。(依据文件规定:像刘先生这种住院期间外出购药,发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付)否则,住院时间与门诊费用发生时间有交叉,系统无法录入,将影响刘先生住院费用的报销。

注意2:外地看急诊报表要写明外出原因

小张因公司需要出差到河北一周,不巧得了阑尾炎,做手术后回北京报销时,要提供什么材料?

解答:小张除了要带社保卡、住院费用明细汇总单、原始收费票据、外地定点医疗机构出具的出院诊断证明、转诊单、外院检查治疗证明外,还必须提供外出就医原因证明,加单位用章。

根据规定,只有在因公出差或探亲时,发生的急诊费用才能报销,所以,必须由单位出具就医原因证明,否则会被退单,甚至无法报销。

注意3:处方、票据丢了补齐再报销

张姐的报销单子被退回了,原因是缺少处方底方,张姐怎么报销?而票据丢了能报销吗?

解答:缺少处方底方,就会影响到审核过程中无法判断用药是否符合医保报销范围。张姐应该到就诊医院请大夫重新补打一张处方,再去申报即可。

而在办理票据丢失的相关证明时,有收费票据底联的,医院应为参保人员提供原始收费票据存根联的复印件,同时加盖财务专用章;无收费票据底联的,医院应为参保人员提供《北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据核对证明》,同时加盖财务专用章、医保办专用章,证明材料一式两联,底联定点医疗机构留存3年,以备查验。参保人员于医疗费用发生年度的次年4月1日至4月30日持以上资料进行统一申报。同时需要提交《丢失医疗票据补支申请》,单位加盖公章。

注意4:城镇居民门诊需社区首诊

陈大爷是低保户,新参加了城镇居民医疗保险,看普通门诊时选择了一家三甲医院,在申请手工报销时,却被医保中心拒绝支付并退回了。这是为什么?

解答:根据规定,城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。陈大爷必须先去选定的社区卫生服务机构首诊后,才能转诊到其他医疗机构就医。像陈大爷这样的,发生的门诊(除急诊)医疗费用自理。

定点社区卫生服务机构是指基本医疗保险定点社区卫生服务站和社区卫生服务中心,包括加挂社区卫生服务中心的一级以下定点综合医疗机构以及定点乡镇卫生院。如果是疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时,参保人员凭社区卫生服务机构开具的转诊证明,转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险A类医院就医。转诊有效时间为90天。

注意5:手工报销要带医保卡

田姐社保卡丢了补换了新卡,在这期间看了病,需要手工报销。田姐交齐了单据,但忘记上交社保卡,被单位告知不能报销,必须带卡。田姐很奇怪,审审单子报个销,为啥一定要带社保卡呢?

解答:目前,朝阳医保中心实行实时审核,电脑配备了卡槽,要刷卡录入。只要田姐在拿到社保卡后在医院看过病,激活了卡,在申请手工报销时就必须要携带社保卡。社保卡涉及到报销待遇信息累计和费用录入等问题,所以,为了您的个人权益不受损失,在手工报销时,请您务必携带社保卡,否则无法报销。

延伸阅读:

除了以上几种问题外,医保中心工作人员还经常遇到票据未加盖医院公章或者上交的票据不是财政正规的机打收据。虽然不是患者的责任,但请申请手工报销的人员注意,在拿到票据时,请您仔细查看上面是否加盖医院公章。

有部分异地报销人员上交的收据不符合规定。财务票据要使用符合财政规定的有效票据,出现不合格的票据时,医保中心不予报销,退单后重新开具正规收据,再来办理。

提醒:

7种情况医保基金不予支付医疗费

除急诊外,在非本人定点医疗机构就诊的;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。

 

——摘自《北京医保》


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