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关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(八)》的通知

京医保发[2005]53号   颁布时间:2005.08.17

各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构:

为加强对定点医疗机构诊疗项目、服务设施的管理,进一步明确各区、县医疗保险经办机构、定点医疗机构在执行基本医疗保险规定和审核结算过程中遇到的问题,经研究,现下发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(八)》,请遵照执行。

附件:北京市基本医疗保险有关问题的解答(八)

北京市医疗保险事务管理中心

二○○五年八月十七日

附件:

北京市基本医疗保险有关问题的解答(八)

1.《北京市统一医疗服务收费标准(合订本)》(以下简称《统一收费标准》)W0223“导管科收费标准”中有哪些项目使用支架可纳入医疗保险基金支付范围?

答:在《统一收费标准》W0223“导管科收费标准”中,凡项目名称中明确写有“支架植(置)入”、“支架成形”、“介入治疗”的,使用支架可按相关规定纳入医疗保险基金支付范围。医疗保险新增导管科诊疗项目以此原则类推。

2.《统一收费标准》W0223000083“大血管球囊扩张+支架植入”一项,医疗保险基金如何界定其支付范围?

答:凡定点医疗机构为参保人员进行主动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、髂总动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉和髂总静脉球囊扩张+支架植入治疗的,按“大血管球囊扩张+支架植入”收费,该项目及其使用耗材的费用医疗保险基金按相关规定予以支付。

3.定点医疗机构为参保人员治疗过程中使用的一次性医用耗材,由于受某些因素影响,未能达到其应有的治疗目的,该耗材的费用医疗保险基金是否予以支付?如:介入治疗“××血管支架植入术”使用的支架,在实际操作中发现其型号相对于血管狭窄的部位过小,无法进一步成形,从而取出后换用另一新型号支架,前者的费用医疗保险基金是否支付?

答:定点医疗机构为参保人员治疗过程中使用的一次性医用耗材,由于产品本身质量存在问题、医务人员选择型号不当、治疗计划设计不完善等问题,而导致未正常使用或重新更换的,该耗材费用医疗保险基金不予支付。

4.定点医疗机构为参保人员进行血液透析治疗过程中,使用低分子肝素等替代肝素的药品,是否可在物价管理部门规定的血液透析政府指导价外单独收取费用?医疗保险基金是否予以支付?

答:根据北京市物价局、北京市卫生局《关于制定血液透析政府指导价的通知》(京价[医]字[2001]317号)中第二条规定,血液透析指导价包含血液透析整个过程中发生的全部医疗费用,定点医疗机构如使用低分子肝素等替代肝素的药品,不能单独收取费用,医疗保险基金不予支付。

5.需进一步明确的问题:

(1)《统一收费标准》W0201000108“物理降温  化学冰袋”的计量单位“个/日”,明确为医疗保险基金按“个”进行支付,取消原不计使用个数一天仅按2元纳入支付范围的限制。

(2)《北京医药价格信息》2004年第15期北京市卫生局暂批新医疗服务项目收费标准中第27项“静脉输液过滤器”,不属于医疗保险基金支付范围。

(3)北京市劳动和社会保障局、北京市财政局《关于进一步加强公费医疗管理等有关问题的通知》(京劳社医保发[2004]113号)中第六条,享受公费医疗待遇的大专院校人员患专科疾病需要住院时,可由校医院(含门诊部、医务室)直接转往的定点专科医院范围中增加北京大学第六医院。

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